Распределение лейкоцитов осуществляется под влиянием нервных и гуморальных стимулов при помощи изменения просвета сосудов крове носного русла, кровяного давления, скорости кровотока и т.п. Однако в
43
первую очередь это связано с перераспределением лейкоцитов между пристеночным, или маргинальным пулом и циркулирующим пулом лей коцитов.
Распределительный лейкоцитоз чаще всего наблюдается в физиоло гических условиях. К группе причин, вызывающих такой лейкоцитоз, от носятся: физическая работа, пищеварение, эмоциональный стресс. При этом количество лейкоцитов после тяжелой физической нагрузки может возрастать в 2-3 раза. Однако через час или несколько больше количество лейкоцитов крови возвращается к норме, вследствие увеличения марги нального пула лейкоцитов.
Отличительными признаками распределительного лейкоцитоза яв ляется отсутствие изменений в лейкоцитарной формуле и функциональ ной активности клеток.
ИСТИННЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ также может быть обусловлен рядом физиологических причин. В первую очередь следует отметить, как зако номерное Физиологическое явление, лейкоцитоз новорожденных, дости гающий 10-20 Г/л. Лейкоцитоз как физиологическое явление наблюдается во время беременности и в предменструальном периоде. Относительный лейкоцитоз связан с увеличением определенных форм лейкоцитов.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ чаще всего встречается при воспалительных процессах и лихорадке, сопровождающих инфекционные заболевания, являясь защитной реакцией организма против инфекта, ин токсикации, кровопотери, опухоли. Введение чужеродных белков также приводят к развитию лейкоцитоза. Таким образом, лейкоцитоз, не будучи специфическим симптомом какого-то одного определенного заболевания, представляет несомненную диагностическую ценность, направляя внима
ние врача на поиски повреждения, инфекции, воспаления или иного про цесса. Многократные исследования крови помогает врачу судить о дина мике патологического процесса, предвидеть и прогнозировать его даль нейшее течение.
Количество лейкоцитов в периферической крови регулируется не рвными и гуморальными влияниями, представляющими систему неспе цифической регуляции лейкопоэза. Реакции стимуляции лейкопоэза могут возникать рефлекторно, в ответ на раздражение хеморецепторов тканей и сосудов микроорганизмами, продуктами их жизнедеятельности или веще ствами собственно тканевого происхождения. Однако эти вещества могут быть и гуморальными стимуляторами; такую роль, по крайней мере, игра ет гистамин. Следующим звеном может быть реакция вегетативного отде ла нервной системы с выделением норадреналина, адреналина или аце тилхолина, гормональная реакция с появлением в крови повышенных ко личеств кортикотропина, соматотропина, кортикостероидов, гормонов щитовидной железы. Повышение симпатического тонуса обычно ведет к нейтрофилии, иногда с ядерным сдвигом, а ваготония сопровождается эозинофилией или лимфоцитозом. Для образования лейкоцитов требуются те же витамины, особенно группы В, аминокислоты, что и для образова ния эритроцитов.
44
Правильная оценка лейкоцитоза может быть сделана только с уче том качественных изменений белой крови. По сути дела увеличение ко личества лейкоцитов происходит за счет количественного увеличения, причем абсолютного, а не процентного, каких-то определенных форм лей коцитов. Этими формами могут быть нейтрофилы - мы говорим о нейтро фильном лейкоцитозе, моноциты – следовательно, речь должна идти о моноцитарном лейкоцитозе, лимфоциты, эозинофилы и т.д. А так как эти форменные элементы крови имеют присущие им специфические функции, увеличение их числа должно свидетельствовать о состоянии, связанном с этими определенными функциями лейкоцитов.
Наиболее важным, с точки зрения диагноза и прогноза заболевания, является чаще всего ЛЕЙКОЦИТОЗ НЕИТРОФИЛЬНОГО ТИПА или НЕЙТРОФИЛИЯ.
Существует несколько типов нейтрофильного лейкоцитоза, в зави симости от того, насколько сильно выражено раздражение костномозго вой ткани, насколько сильна регенерация. Эти типы нейтрофильного лей коцитоза отличаются друг от друга соотношением отдельных форм лейко цитов между собой и характеризуются различной степенью регенератив ного сдвига ядра или, по Арнету, сдвига ядра влево.
НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ БЕЗ СДВИГА. Эта разно видность нейтрофилии, протекающая с увеличением абсолютного количе ства сегментоядерных лейкоцитов и сохраненным соотношением нейтро фильных форм, наблюдается при некоторых легко протекающих инфекци ях, при нефрите, а также в первые сутки инфаркта миокарда, физиологи ческом лейкоцитозе, при введении норадреналина.
НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ГИПОРЕГЕНЕРАТИВ НЫМ СДВИГОМ характеризуется преимущественным увеличением со держания палочкоядерных форм свыше 6 %. Наблюдается при легко те кущих инфекционных заболеваниях, ангине, после некоторых операций,
при аппендиците и т.д.
НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С РЕГЕНЕРАТИВНЫМ СДВИГОМ характеризуется, наряду с возрастанием числа палочкоядер ных форм, увеличением юных или метамиелоцитов. Этот тип нейтрофи лии регистрируется при крупозной пневмонии, сыпном тифе, абсцессах, малярии и др.
НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ГИПЕРРЕГЕНЕРА ТИВНЫМ СДВИГОМ сопровождается столь выраженным раздражением костного мозга, что в крови, кроме увеличенного содержания палочко ядерных и юных нейтрофилов, появляются миелоциты. Если подобная картина сопровождается не увеличением общего количества лейкоцитов, а уменьшением их числа, это указывает на начинающуюся депрессию реге нераторных возможностей костного мозга, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Наблюдается этот тип нейтрофилии при тя желых инфекционных заболеваниях, сепсисе, эмпиемах легкого (эмпие мах плевры), тяжелых перитонитах и т.д. В большинстве случаев при этом регистрируется также отсутствие эозинофилов - анэозинофилия и сниже-
45
ние количества лимфоцитов - лимфопения. Подобная картина связана с гормональными перестройками в организме в ответ на стрессорный фак тор.
Очень редко в крови наблюдается лейкоцитоз, протекающий с по явлением большого количества нормальных и патологических клеток, начиная с метамиелоцитов и кончая миелобластами. Этот тип лейкоцитоза полечил название "ЛЕЙКЕМОИДНАЯ РЕАКЦИЯ", т.е. напоминающая лейкоз. Лейкемоидные реакции бывают нейтрофильные, эозинофильные, моноцитарные, в виде реакций двух и трех ростков кроветворения (эрит роцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз). Следующие изменения перифериче ской крови позволяют говорить о лейкемоидной реакции (В.Г.Морозова) сдвиг влево лейкоцитарной формулы до миелоцитов (нейтрофильный тип); увеличение количества эозинофилов (более 20 %) и особенно мета миелоцитов, миело- и промиелоцитов (эзинофильный тип); увеличение моноцитов (более 15 %) с наличием промоноцитов (моноцитарный тип); лимфоцитов до 70 % и увеличение лимфоузлов и селезенки (лимфоцитар ный тип); и наконец, появление до 2 % плазматических клеток (плазмоци тарный тип). У детей наиболее часто встречаются лимфоцитарные и эози нофильные лейкемоидные реакции и это соотношение равно 6:1 (М.П.Павлова). Лейкемоидная реакция может наблюдаться при инфекци ях, особенно у детей (туберкулез, сепсис, пневмония, скарлатина), ин токсикациях экзогенного происхождения, раке, резус-конфликте и т.д. У детей, например, эозинофильные лейкемоидные реакции наблюдаются в 80 % случаев на фоне гельминтозов (М.П.Павлова). Картина крови при лейкомоидных реакциях соответствует до известной степени хроническо му миелолейкозу, но характеризуется меньшим промиелоцитарным и ми елоцитарным сдвигом и превалированием сегментоядерных и палочко ядерных в гемограмме. Особенно большое значение для дифференциации лейкемоидной реакции от хронического миелолейкоза придают наличию базофильно-эозинофильной ассоциации. Увеличение процентного содер жания базофилов и эозинофилов говорит, как правило, о лейкозе, отсут ствие же этого гематологического симптома - о лейкемоидных реакция. Следует обращать внимание на токсическую зернистость лейкоцитов, она обычно резко выражена при лейкемоидных реакциях. Лейкоциты при лей кемоидных реакциях обнаруживают повышенную функциональную ак тивность (подвижность, фагоцитоз) и содержат увеличенное количество гликогена. Клинические наблюдения показывают, что после ликвидации этиологического фактора (раздражителя) - инфекции, абсцесса, рака и т.д. - происходит нормализация крови.
Повышение количества тех или иных форм лейкоцитов при лейко цитозах находится в определенной связи с функцией этих клеток. Функ ция нейтрофилов заключается в осуществлении фагоцитоза, доставке про тео- и липолитических ферментов, выделении стимуляторов роста клеток
и регенерации ткани, выработке бактерицидных веществ и т.д. Большую роль в осуществлении функциональной активности играют окислительные
46
ферменты (оксидазы, пероксидазы), связанные с зернистостью нейтрофи лов.
Следующий вид лейкоцитозов - это ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ЛЕЙ КОЦИТОЗЫ. Диагностическое значение эозинофилии велико. Эозинофи лы представляются наиболее чувствительными клетками по отношению к инфекции и интоксикации, под влиянием которых их количество, как пра вило, тотчас же уменьшается или же они совсем исчезают (стадия тревоги синдрома адаптации). Однако у этого правила есть исключение. При скар латине уже на 2-й день после появления сыпи возникает эозинофилия, что гематологически отличает данную инфекцию от других острых инфекци онных заболеваний. Эозинофилия наблюдается в период выздоровления после многих инфекционных заболеваний. Появление эозинофилов в этот период является первым признаком благоприятного симптома. Отсюда и название, данное Шиллингом, - "эозинофильная заря выздоровления". Как постоянный симптом эозинофилия наблюдается при аллергических забо леваниях, в первую очередь при бронхиальной астме, крапивнице, сыво роточной болезни, при глистных инвазиях и кожных заболеваниях, где также имеет место сенсибилизация организма. Увеличение эозинофилов при аллергии обусловлено наличием в них ферментов, разрушающих та кие медиаторы как гистамин и простагландины, а также инактивирующих гепарин.
БАЗОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ. Наблюдается при сенсибилиза ции, хроническом миелоидном лейкозе. Базофилы функционально объ единены с тучными клетками в клеточную систему гепариноцитов. Кроме того, в базофилах и тучных клетках содержится большое количество дру гих биологически активных веществ - гистамина, простагландинов. Базо филы и тучные клетки могут освобождать гепарин и гистамин при дегра нуляции клеток. При анафилактическом и пептонном шоках отмечается
резкое увеличение содержания гепарина и гистамина в крови и одновре менно с этим наблюдается уменьшение гранул в тканевых тучных клетках и базофилах. Феномен дегрануляции базофилов применяется как высоко
чувствительный тест для выявления состояния сенсибилизации. МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ (МОНОЦИТОЗ) является признаком раздражения ретикуло-эндотелиальной системы, ее ответной реакцией на инфекцию и интоксикацию. Поэтому моноцитоз наблюдается при ряде инфекционных заболеваний, например натуральной оспе, кори, сыпном тифе и т.д. Согласно концепции Шиллинга моноцитоз является предвестником начинающегося кризиса ряда инфекционных заболеваний и рассматривается как "моноцитарная фаза защиты".
ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ (ЛИМФОЦИТОЗ) может наблюдаться и в физиологических условиях и при патологических про цессах.
У новорожденных число лимфоцитов на 3-5-й-день жизни увеличи вается до 65 % (так называемый первый перекрест в гемограмме) и про должает оставаться высоким до 4-6 лет, после чего возвращается к показа телям взрослого человека (второй перекрест). Лимфоцитоз наблюдается
47
при многих инфекционных заболеваниях. Увеличение количества лимфо цитов связано с ваготонией, как это наблюдается после лихорадочного периода, и с алколозом. Относительный лимфоцитоз может быть при угнетении миелоидной ткани, например при гриппе, брюшном тифе, ли хорадке паппатачи, лимфоцитоз после прививок, при неосложненных доб
рокачественных туберкулезных процессах, сифилисе и др. Шиллинг представил все лейкоцитозы как звенья единой биологи ческой цепи. Известно, что при большинстве инфекционных процессов и интоксикаций первыми реагируют на раздражение нейтрофилы, затем мо ноциты и в последнюю очередь - лимфоциты.
Если в крови отмечается нейтрофилия с регенеративным сдвигом, анэозинофилией, лимфоцито- и моноцитопенией, что соответствует выс шей точке инфекционной кривой, то этот период Шиллинг называет нейтрофильной фазой борьбы. Если наблюдается некоторое уменьшение нейтрофилии и сдвига, восстановление числа эозинофилов и увеличение количества моноцитов, то этот период соответствует повышению сопро тивления организма инфекции и называется по Шиллингу моноцитарной защитой или фазой преодоления. Наконец, если мы видим наличие лим фоцитоза и эозинофилии при отсутствии сдвига ядра нейтрофилов, то больной, по Шиллингу, находится в лимфоцитарной фазе выздоровления.
Несмотря на то, что учение Шиллинга о фазах лейкоцитарной реак ции при инфекциях чрезвычайно схематично и не учитывает возможности влияния множества других факторов, оно, несомненно, является важным для врача, имея диагностическое и прогностическое значение. Учение о фазах имеет особую ценность потому, что выявляет динамику реагирова ния одной из систем организма - крови - на развитие патологического процесса.
В заключение можно сделать вывод, что нейтрофильный лейкоци тоз формируется при развитии инфекции, при которой возможна быстрая генерализация процесса, что требует срочных мер неспецифической защи ты в виде фагоцитоза. Именно поэтому первыми клетками, накапливаю щимися в крови и очаге воспаления, являются нейтрофилы. В тех случаях, когда ведущим защитным механизмом при внедрении инфекции являются иммунологические реакции, характерны мононуклеарные лейкоцитозы.
При заболеваниях и патологических процессах, сопровождающихся накоплением биологически активных веществ типа гистамина, проста гландинов и др. развивается, как правило, эозинофилия.
Для ВОСПРОИЗВЕДЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОЗА у животного модели руют асептическое или инфекционное воспаление, вводя под кожу, в плевральную или брюшную полость химические флогогенные вещества (скипидар, керосин, бензин и т.п.) или культуру стафилококка, стрепто кокка и др. Лейкоцитоз можно также получить при внутривенном введе нии фильтрата культуры грамм-отрицательных бактерий (кишечной, брюшнотифозной, паратифозной палочек), т.е. эндоксина. При этом в пер вые 1,5 часа отмечается выраженная лейкопения, которая спустя 2 часа
48
сменяется нарастающим лейкоцитозом. Распределительный лейкоцитоз можно воспроизвести введением норадреналина.
ЛЕЙКОПЕНИЯ
Уменьшение общего количества лейкоцитов, или лейкопения, пред ставляет собой в подавляющем большинстве случаев функциональное со стояние системы лейкоцитов, связанное с нарушением процесса кро ветворения, с повышением разрушения лейкоцитов, или же процессами
кровераспределения.
НАРУШЕНИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ как причина развития лейкопении могут носить различный характер. К примеру, вследствие воздействия токсинов или в связи с отсутствием какого-то вещества, необходимого для нормального созревания клеток, развивается аплазия костного мозга. Аплазия костного мозга развивается при непосредственном действии внешних повреждений (бензол, радиоактивные вещества, цитостатики) на миелоидную ткань. Под влиянием этих факторов происходит гибель наиболее молодых элементов миелопоэтического ряда, тем самым задер живается формирование зрелых гранулоцитов и наступает резкое падение их числа в периферической крови.
Каждому врачу хорошо известно, что одним из ранних и наиболее важных последствий облучения человека большими дозами проникающей радиации является лейкопения. Известно, что скорость уменьшения числа лейкоцитов в общем прямо пропорциональна величине дозы облучения.
Ярким примером лейкопений, развивающихся в результате резкого поражения лейкопоэтической ткани, могут служить так называемая али ментарно-токсическая алейкия и тотальное поражение костного мозга - панмиелофтиз.
Алиментарно-токсическая алейкия, как видно из названия, связана с пищевым токсикозом. Развивается она после употребления перезимовав шего зерна, пораженного грибком рода фузариум. Токсин грибка обладает местным и общим действием. Общее действие проявляется, когда токсин всасывается из кишечника и накапливается в тканях. Наименьшей сопро тивляемостью к токсину обладают органы кроветворения и системы, регу лирующие кроветворение. Поэтому и повреждение здесь наиболее вы ражено. Развивается картина тотального подавления функции костного мозга и как следствие проявления в виде некрозов, анемий и кровотече ний. Нередко присоединяется сепсис. Подобную же тяжкую картину, но сящую название панмиелофтиза, можно наблюдать при поражении кост ного мозга большими дозами ионизирующего излучения, при метастази ровании в костный мозг злокачественных опухолей и т.п.
Лейкопения может развиваться и вследствие повышенной потери или РАЗРУШЕНИИ ЛЕЙКОЦИТОВ, при недостаточных компенсаторных возможностях костного мозга. Лейкопении, развивающиеся от длитель ной, постоянной потери лейкоцитов, можно сравнить с анемиями при хро нических кровопотерях. Разрушение лейкоцитов в организме происходит
49
путем лизиса, фагоцитоза и агглютинации, с последующим выведением из организма через легкие и слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта.
При некоторых условиях, в частности при аллергиях, вследствие фор мирования цитотоксических реакций наблюдается выработка лейкоцитар ных антител, способных разрушать собственные лейкоциты. Такие аутоаллергические лейкопении нередки в клинической практике.
Значительные количественные изменения лейкоцитов сопровождают ся также нарушениями функциональных свойств лейкоцитов. Показано, что нарушение лейкопоэза в результате аплазии костного мозга почти все гда сопровождается резким снижением функциональной активности нейтрофилов, особенно фагоцитоза.
Наибольшее значение среди всех разновидностей лейкопений принад лежит, бесспорно, уменьшению количества зернистых лейкоцитов или агранулоцитозу. АГРАНУЛОЦИТОЗ может развиваться в результате дей ствия различных причин. Это может быть поражение костного мозга и подавление гранулопоэза. В таких случаях, по сути дела, мы имеем лейко пению, связанную с нарушением кроветворения. Однако значительно ча ще встречаются агранулоцитоз лекарственного происхождения, и в этих случаях по своему механизму он связан с разрушением лейкоцитов как в крови, так и в костном мозге в результате иммунологического конфликта. Вне зависимости от механизма возникновения агранулоцитоза клиниче ские проявления его бывают довольно однотипны. Основные симптомы заключаются в появлении некротических явлений и язв в полости рта, зе ва, гортани, реже легкого, кишечника, кожи, а в разгар болезни развивает ся картина сепсиса. Изменения крови при агранулоцитозе характеризуют ся резкой лейкопенией (количество лейкоцитов 1000 и меньше в 1 мкл) нейтропенией, вплоть до полного исчезновения нейтрофилов, и эозинопе нией, на фоне которых наблюдается относительный лимфоцитоз. Развитие язвенно-некротических явлений и сепсиса при агранулоцитозе связывают с отсутствием гранулоцитарного защитного воспалительного барьера, рез ким падением фагоцитарных свойств.
Причиной лейкопений может быть перераспределение крови в орга низме. Задержка лейкоцитов в сосудах органов-депо может наблюдаться при некоторых инфекциях, сопровождающихся лейкопенией. Селезенка может задерживать большие количества крови, так как является основным депонирующим органом. Установлено громадное скопление лейкоцитов в селезенке при малярии и висцеральном лейшманиозе (кала-азаре). Воз можно, что лейкопения при брюшном тифе связана с перераспределением крови. Истинные распределительные лейкопении наблюдаются нередко у лиц с выраженными неадекватными сосудистыми реакциями в связи с расстройством вегетативной сосудистой регуляции, как, например, при астенических неврозах, в некоторых случаях гипертоничекой болезни.
Гораздо чаще регистрируются лейкопении, в патогенезе которых пе рераспределение крови играет не основную роль, а сочетается с наруше-
50
нием кроветворения и ускоренным лизисом лейкоцитов, например, при введении эндотоксинов грамм-отрицательных бактерий.
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ЛЕЙКОПЕНИЮ можно воспроизвести подавле нием лейкопоэза или стимуляцией лейкодиэреза. Подавление выработки лейкоцитов можно вызвать введением различных токсинов и токсических веществ, например бензола, толуола. Ежедневное подкожное введение кроликам 1 мл/кг бензола в течение 10 дней приводит к резко выраженной лейкопении, сочетающейся с анемией и тромбоцитопенией. Лейкопению можно воспроизвести и при введении некоторых цитостатических ве ществ: 6-меркаптопурина, эмбихина, метотрексата, тиотэфа, метилтиоура цила. Так, у кроликов при внутривенном введении эмбихина по 0,5 мг/кг ежедневно в течение 6 дней развивается резко выраженная лейкопения. Почти все химиотерапевтические препараты и антибиотики при дли тельном применении вызывают лейкопению. Подавление лейкопоэза можно получить и при рентгеновском облучении или при введении радио активных веществ, например радиоактивного фосфора.
Разрушение лейкоцитов и связанную с ним лейкопению можно выз вать внутривенным введением эндотоксинов грамм-отрицательных бакте рий, лейкоцитотоксической сыворотки.
ЛЕЙКОЗЫ
Лейкоз представляет собой заболевание, при котором происходит опухолевая мутация гемопоэтической ткани и на определенном этапе уве личение количества лейкоцитов в крови, нередко с преобладанием лей козных клеток. Лейкозы и гемосаркомы составляют более широкую груп пу опухолевых процессов, названных гемобластозами. Лейкозы являются первичными опухолевыми процессами костного мозга, в то время как ге матосаркомы являются, прежде всего, опухолями лимфатической ткани.