Еще одной проблемой являются дефицит, диспропорции и дисбаланс кадрового обеспечения, особенно в сельской местности, а также недостаточный уровень подготовки медицинских кадров, в том числе управленческого персонала.
Одновременно отмечается недостаточный уровень удовлетворенности медицинских работников своей работой и размером заработной платы, и как следствие - отток медицинских кадров из государственной системы здравоохранения.
Усугубляет ситуацию резкое различие в доступности и качестве медицинской помощи по субъектам Российской Федерации, в том числе связанное с отсутствием информированности пациентов об условиях и порядке предоставления бесплатной медицинской помощи, что ведет к сокращению ее доступности, росту платных медицинских услуг.
Еще одной важной проблемой для субъектов Российской Федерации является большое количество населенных пунктов без медицинских организаций, расположенных в труднодоступных и отдаленных территориях, транспортное сообщение с которыми затруднено или отсутствует. В таких территориях население порой ограничено в доступности медицинской помощи.
Таким образом, важно отметить, что средства, выделяемые бюджетами в здравоохранение явно не достаточно, так как расходы значительно ниже рекомендуемого ВОЗ уровня. Однако, помимо недостатка расходов на социальную сферу, возникает и вопрос об эффективности использования имеющихся ресурсов. Минимально необходимые дополнительные расходы бюджетной системы на здравоохранение для реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.
Изучив проблемы финансирования здравоохранения необходимо рассмотреть пути их совершенствования эффективности расходования.
Для решения вопроса дефицита медицинских работников, в первую очередь, необходимо создать для медицинских работников привлекательную и благоприятную рабочую среду, возможность продуктивно работать путем:
внедрения «Школы наставничества» - данная мера позволит помочь молодому специалисту в получении квалифицированной поддержки, снизить текучесть кадров, сформировать чувство долга, ответственности и уважения к профессии, а для медицинских работников, решивших поменять место работы, станет фактором снятия напряженности в коллективе и быстрой адаптации; создания в медицинских учреждениях советов молодых специалистов; тесного взаимодействия с медицинскими сообществами, деятельность которых приобретает важное значение в законодательной сфере, в решении вопросов профориентации, медицинского образования, повышения квалификации, приема квалификационного экзамена, в обеспечении защиты прав медицинских работников при возникновении трудовых споров и в случаях профессиональной ответственности, а также в области медицинской этики;
проведения профессиональных конкурсов «Лучший по профессии», способствующих повышению престижа профессии;
психологической поддержки медицинских работников;
обеспечения возможности постоянного повышения квалификации; предоставления возможности среднему медицинскому персоналу приобрести смежную профессию.
Важную роль в этом играет совершенствование системы оплаты труда, а именно:
базовый оклад необходимо поднять до уровня МРОТ;
ликвидировать равенство оплаты труда младшего персонала и среднего медперсонала;
оплата труда молодых специалистов должна регулироваться стимулирующими надбавками, а не быть минимальной; ввести и узаконить «дежурство на дому»;
обеспечить достойную оплату труда среднего медицинского персонала, поскольку неудовлетворительная оплата труда вынуждает медсестер либо уходить из профессии, либо искать дополнительный заработок, что влечет за собой синдром «эмоционального выгорания».
выплаты «подъемных» молодым специалистам не только в сельской местности;
предоставление беспроцентных ссуд для строительства жилья; предоставление ведомственного жилья; предоставление льгот по коммунальным платежам;
льготы при поступлении детей для получения медицинского образования в образовательные учреждения (сохранение медицинских династий);
льготное предоставление медицинских услуг (обслуживание вне очереди). Имеющийся дефицит медицинских кадров может быть также устранен с помощью внедрения механизма целевой подготовки специалистов.
Увеличение количества «целевиков» в образовательных учреждениях высшего и среднего профессионального образования с целью их последующего трудоустройства в организациях здравоохранения может стать гарантом обеспечения притока специалистов в отрасль.
Для возврата «целевиков» с гарантией трудоустройства необходимо:
- внести изменения в Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ (ред. от 07.05.2013) «Об образовании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) в части усиления ответственности обучающегося по целевому направлению, а именно, необходимости возврата финансовых средств, затраченных на обучение за весь период, в федеральный бюджет, в случае отказа «целевика» от трудоустройства по окончании обучения;
- увеличить количество мест в образовательных учреждениях для «целевиков»; осуществлять целевую подготовку средних медицинских работников из числа младшего медицинского персонала, без отрыва от производства, с применением разных форм обучения, в т.ч. и на рабочих местах;
- проводить профориентационную работу со школьниками, ввести УПК в школах, в ССУЗах и ВУЗах, открыть школы «юный медик».
Для предоставления медицинской услуги наивысшего качества компетентными и высокопрофессиональными специалистами необходимо обеспечить высокий уровень подготовки медицинских работников, для чего необходимо:
- внести изменения в Федеральный закон, а именно установить дополнительные требования при прохождении вступительных испытаний в медицинские образовательные учреждения (беседа или тестирование с психологом, а также дополнительные испытания по профессиональным навыкам);
- уделять большое внимание обучению медицинского персонала компьютерной грамотности;
- преподавательский состав образовательных учреждений должен участвовать в программах непрерывного повышения квалификации, чтобы предоставлять образовательные услуги высшего качества;
- создавать клинические базы ВУЗов;
- узаконить медицинскую деятельность преподавателей медицинских ВУЗов в медицинских организациях, являющихся клиническими базами;
- открывать симуляционные центры доклинической подготовки на базе ВУЗов; внедрять непрерывное повышение квалификации медицинского персонала, что позволит обеспечить постоянную информированность и осведомленность персонала, ввести накопительную (кредитно-модульную) систему повышения квалификации;
- при подготовке медицинских кадров необходимо ориентировать медицинский персонал на оптимальную помощь пациентам, способность поддерживать отношения: медицинский работник-пациент (соблюдение принципов этики и деонтологии);
- осуществлять подготовку управленческих кадров для здравоохранения. Для улучшения обеспечения подготовки среднего медицинского персонала необходимо:
- изменение правовой базы, а именно - уменьшение сроков обучения для подготовки младшей медицинской сестры с десяти месяцев до трех с последующей выдачей сертификата;
- ввести многоуровневую систему обучения в зависимости от занимаемой должности.
Для определения потребности в медицинском персонале на основе показателей нагрузки необходимо:
- оценивать нагрузку медицинского персонала по стандартам затрат времени для каждого компонента работы (сколько работников и объем работы на каждого);
- рациональное использование сестринских кадров, с передачей сестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами;
- необходима компьютеризация учреждений здравоохранения и создание соответствующих информационно-аналитических систем, как для врачебного персонала, так и для сестринского;
- введение должности медсестры-координатора, что позволит организовать правильную и четкую работу медсестер на постах и высвободит время палатной медсестры для сестринского процесса и ведения сестринской документации.
Кроме того необходимо:
- повысить ответственность кадровых служб по всем разделам работы с медицинскими кадрами;
- ввести должность психолога в состав кадрового подразделения; повысить профессиональный уровень сотрудников кадровых служб, обязать пройти подготовку по разделу «Кадровый менеджмент в здравоохранении».
Для повышения социальной защищенности медицинских работников необходимо:
- создать систему государственного социального страхования ответственности на случай ошибки и при наличии риска медицинского вмешательства;
- предусмотреть систему стимулирования медицинской деятельности для специалистов, занятых на перспективных и приоритетных направлениях (первичная
- медико-санитарная помощь, скорая помощь т др.), а также для лиц, работающих в сложных бытовых, природных, экологических и других неблагоприятных условиях.
Развитие системы здравоохранения в Российской Федерации и ее составляющей части - лекарственного обеспечения - является одним из важнейших направлений социально-экономической политики государства.
В настоящее время с целью их реализации необходимо дальнейшее совершенствование федерального и регионального законодательства.
Одним из важных вопросов, требующих урегулирования на федеральном уровне, является определения понятия о взаимозаменяемых лекарственных препаратах.
Отсутствие четкого понимания взаимозаменяемости затрудняет определение критериев цены и качества при проведении торгов на поставку лекарственных препаратов с одинаковым международным непатентованным наименованием, производимых различными фармацевтическими предприятиями с неодинаковым уровнем организации производства и контроля качества лекарственных препаратов, что ведет к недовольству населения и не способствует рациональному расходованию бюджетных средств.
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 2199-р (с изм. от 30.07.2012 г.) утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - перечень необходимых лекарственных препаратов).
При этом в Перечень лекарственных препаратов, в том числе, перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 г. № 665 (ред. от 10.11.2011 г.), включены 112 наименований, которые не входят в перечень необходимых лекарственных препаратов, а также в стандарты медицинской помощи.
Требуется принятие нормативных правовых актов, регламентирующих мероприятия по лекарственному обеспечению пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями. До настоящего времени нет стандартов медицинской помощи при данных заболеваниях, и не определен перечень необходимых лекарственных препаратов для расчета потребности в финансировании.
По данным территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций количество обращений за последние годы увеличилось, однако количество жалоб, в том числе обоснованных, уменьшилось. Основная доля жалоб связана с работой медицинских организаций и качеством оказания медицинской помощи - около 40%, а также взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС - 24%.
В цепях выполнения требований программы государственных гарантий в части регламентации порядка и условий бесплатного оказания медицинской помощи считаем необходимым ввести для регионов процедуру согласования проектов территориальных программ государственных гарантий с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС. Также следует установить нормативными правовыми актами правила предоставления государственными медицинскими организациями платных медицинских услуг населению, исключив возможность замещения ими бесплатной медицинской помощи.
Анализ финансового обеспечения, видов и объемов медицинской помощи, которые определены программой государственных гарантий на 3 года, показывает следующее. На текущий момент начинает складываться дефицит ее финансового обеспечения, связанный с ростом доли расходов на оплату труда в общих расходах на медицинскую помощь, несмотря на расширение с начала 2013 года статей затрат, включенных в тариф по ОМС.
В связи с этим, исполнение в субъектах Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» становится крайне напряженным. Кроме того, увеличиваются расходы медицинских организаций на развитие специализированной, реабилитационной и высокотехнологичной медицинской помощи.
Баланс заявленных государством обязательств и их финансового обеспечения - основа эффективной реализации программы госгарантий. При этом перспектива ее дальнейшего совершенствования, несомненно, связана как с ревизией государственных обязательств, так и с увеличением финансирования, обусловленного повышением расходов на содержание медицинских организаций, внедрением новых медицинских технологий, увеличением оплаты труда медицинских работников.
Необходимо внести изменения в законодательные акты в сфере охраны здоровья, регулирующие систему стандартизации в здравоохранении, направленные на оптимизацию расходов и обеспечение доступности медицинской помощи. Кроме того предлагаем использовать единые подходы к планированию и оплате стационарной медицинской помощи, ориентированные на результат, что позволит высвободить финансовые средства и направить их на решение актуальных проблем здравоохранения.
Дальнейшее эффективное развитие системы здравоохранения невозможно без увеличения бюджетного финансирования, средств ОМС и привлечения иных источников финансирования.
Решение обозначенной проблемы мы видим в направлении части средств, полученных в результате контрольных мероприятий в системе ОМС, на устранение выявленных дефектов. Эти средства в настоящее время растворяются в доходах страховщиков и не используются для улучшения качества медицинской помощи, а их размер за 2012 год в целом по Российской Федерации составил 21 млрд. рублей.
Другим источником привлечения в отрасль финансовых средств может стать направление части акцизных сборов от табачной продукции на нужды здравоохранения.
Решение проблемы дефицита финансовых средств мы видим и в привлечении ресурсов частных медицинских организаций на условиях государственно-частного партнерства. Вместе с тем, механизмы привлечения ресурсов в рамках такого партнерства не отработаны. Закон о концессиях в системе здравоохранения не получил должного развития. Формирование единого правового поля для реализации проектов государственно-частного партнерства не завершено. Поэтому рабочая группа считает необходимым разработать ряд нормативных правовых документов для реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении, которые бы предусматривали, в том числе, возможности предоставления налоговых льгот частному бизнесу, закупку медицинского оборудования на условиях финансового лизинга и другие возможности.