Материал: Вирусный гепатит А у детей

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А У ДЕТЕЙ

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1.Название протокола: Вирусный гепатит А у детей

2.Код протокола: Р-010

3.Код(ы) МКБ-10:

Шифр: В 15. 9 В 15 острый гепатит А

В15.0 гепатит А с печеночной комой В15.9 гепатит А без печеночной комы

4. Дата разработки протокола: 22.08.2013

5. Сокращения, используемые в протоколе:

1.АЛТ – аланинтрансфераза

2.АСТ – аспартаттрансфераза

3.Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.

4.ВГА - вирусный гепатит А

5.ИФА - иммуноферментный анализ

6.ОВГострые вирусные гепатиты 7.ОПЭ – острая печѐночная энцефалопатия

8.ПТИ – протромбиновый индекс

9. ПЦР – полимеразная цепная реакция

10.РИА – радиоиммунный анализ

11.ЩФ – щелочная фосфатаза

12.ВОП – врачи общей практики

13.в/в - внутривенное введение

6. Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.

7. Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8.Определение: Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстропроходящими нарушениями печѐночных функций, доброкачественностью течения.

9. Клиническая классификация.

Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:

Острый вирусный гепатит А. Формы ОВГ:

I.Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.

Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.

Типичная форма по степени тяжести делится: Легкая, среднетяжелая и тяжелой степени тяжести.

II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.

Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит.

Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.

Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 - 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.

По течению ОВГ делится:

1.Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.

При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.

10.Показания для госпитализации:

а). Плановая – тяжелая форма ВГА, затяжное течение, холестатический вариант. б). Экстренная – при тяжелой степени тяжести ВГА.

11.Перечень диагностических мероприятий:

-основные лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови и мочи

2.Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин

3.Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения) 4.Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)

- дополнительные лабораторные обследования:

1.Протеинограмма и коагулограмма по показаниям.

2.Исследование щелочной фосфатазы

-Обследования до плановой госпитализации:

1.Общий анализ крови и мочи

2.Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин

3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения) 4.Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)

Специфические методы диагностики:

-Кровь на маркеры вирусного гепатита А - anti-HAV IgM, IgG

ИФА крови с определением antiHAV IgM, IgG

ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики) 1)Жалобы и анамнез:

а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом - гепатомегалия б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи,

желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия:

в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов

1.Легкая степень тяжести:

-слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;

-аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;

-рвота не характерна;

-степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;

-интенсивность и стойкость желтухи минимальная.

2.Среднетяжелая степень тяжести:

-симптомы интоксикации умеренно выражены;

-аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;

-гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;

-желтуха выраженная и стойкая.

3.Тяжелая степень тяжести:

-выраженное нарастание признаков интоксикации;

-может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, "асептическая лихорадка" с нейтрофильным лейкоцитозом;

Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.

2) Физикальное обследование:

а). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов; б). Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.

3) Лабораторные исследования: При легкой степени тяжести:

-Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) - без отклонений от нормы.

При средней степени тяжести:

- Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.

При тяжелой степени:

-билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.

-протромбиновый индекс снижается до40-60%;

-при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)

-необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ)

4) Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.

5) Показания для консультации специалистов:

В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога)

6. Дифференциальный диагноз ВГА: