Автореферат: Влияние сочетанной углеводной и физической нагрузок на метаболические факторы атеротромбогенеза при коронарной болезни сердца

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Влияние сочетанной углеводной и физической нагрузок на метаболические факторы атеротромбогенеза при коронарной болезни сердца

14.00.06 - Кардиология

Логунова Наталья Александровна

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Бубнова М.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Перова Н.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко В.С.

Доктор медицинских наук, профессор Барт Б.Я.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава».

Защита диссертации состоится «___»_________2009г. в 14³⁰ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.016.01 в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101953, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии.

Автореферат разослан «___»________________2009г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В происхождении атеросклероза у человека важную роль играют как эндогенные нарушения процессов синтеза, транспортировки, ферментативного превращения и катаболизма ХС в организме, так и экзогенные влияния, в частности, различные виды ФН и пищевых нагрузок, являющиеся неотъемлемой составляющей повседневной жизни человека (Zilversmit DB, 1979, Gotto AM et al, 1991, Patsh SR, 1998).

ФН способны воздействовать на многие ФР заболеваний, обусловленных атеросклерозом, в т.ч., на развитие и течение КБС (Pate RR, 1995). В ранее выполненных в ГНИЦ ПМ работах (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Бондаренко И.З., 2005) определено, что ФН различной интенсивности и вида (динамические и изометрические) по-разному влияют на показатели липид-транспортной системы крови у здоровых и больных КБС. В этих работах были обозначены «полезный» и «вредный» по своему воздействию на факторы атерогенеза пороговые уровни ФН.

Алиментарные пищевые нагрузки - другая важная составляющая жизни человека. В течение суток большую часть времени человек находится в состоянии постпрандиальной гипергликемии и постпрандиальной ГЛП, иными словами, человек есть «постпрандиальный субъект». Проведенные в последние годы эпидемиологические и клинические исследования продемонстрировали, что экзогенно-индуцированные постпрандиальные нарушения, такие как, гипергликемия и ГЛП после приема пищи, участвуют в развитии и прогрессировании атеросклероза и повышают риск ССО (Kawano H et al, 1999, Ceriello A, 2005, Jeppesen J et al, 2007). В работах, проведенных в ГНИЦ ПМ, было показано, что прием пищи, богатой животными насыщенными жирами (в виде жирных сливок) оказывает проатерогенное влияние на липид-транспортную систему крови и протромбогенное воздействие на систему гемостаза (Бубнова М.Г., Перова Н.В., Аронов Д.М., 2000, Зейнапур А.А., 2007). Однако здоровые лица имели высокую толерантность липид-транспортной системы к атерогенному действию насыщенных жиров. У больных КБС, в т.ч., у которых риск прогрессирования атеросклероза усугублялся метаболическими нарушениями - СД-2, имела место низкая толерантность системы транспорта ХС к насыщенному жиру пищи.

Помимо животных жиров, основным элементом пищи человека являются углеводы. Их человек употребляет в пищу в большом количестве. Вопрос влияния пищевой УН, в изолированном виде и в комбинации с ФН на вовлеченные в атеротромбогенез факторы, требует изучения. Не ясно, какие изменения в системе транспорта ХС может вызывать однократный прием быстроусвояемых углеводов. Имеются ли различия в реакции показателей липид-транспортной системы крови и гемостаза в ответ на изолированную УН и ее комбинацию с ДФН высокой интенсивности у здоровых и больных КБС, в т.ч., КБС+НУО? Может ли однократная комбинированная УН+ФН влиять на показатели, характеризующие функцию эндотелия сосуда, и маркеры воспаления?

Известно, что у больных СД риск развития ССО в 3-4 раза выше, а у лиц с НТГ - выше в 1,32 раза (Expert Committee of the Diagnosis and Classification of diabetes mellitus, 2003). Основная задача лечения нарушений углеводного обмена при НТГ и СД-2 - коррекция постпрандиальной гипергликемии - может быть решена как немедикаментозными методами - повышением физической активности, изменением питания, так и медикаментозными методами - назначением ССП. В связи с этим актуальным является дальнейшее изучение влияния одного из важных регуляторов постпрандиальной гипергликемии - ингибитора б-глюкозидазы акарбозы - на основные метаболические показатели атеротромбогенеза: ЛС, показатели углеводного обмена, систему гемостаза, функцию эндотелия и маркеры воспаления, в условиях применения двух экзогенных нагрузок - однократной пищевой УН и ДФН высокой интенсивности у больных КБС с разной степенью изменения углеводного обмена - НТГ и СД-2 легкого течения.

Цель исследования. Изучить влияние пищевой УН и её сочетания с ФН пороговой мощности на метаболические показатели атеротромбогенеза, а также на возможность модификации этих показателей посредством лечения больных КБС+НУО ингибитором б-глюкозидазы акарбозой с целью коррекции атеротромботических нарушений.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние ФН пороговой мощности в условиях пищевой УН на показатели физической работоспособности у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

2. Изучить влияние пищевой УН на уровень липидов крови и распределение ХС в ЛНП, ЛВП у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

3. Исследовать сочетанное влияние пищевой УН и индивидуальной пороговой ФН на показатели ЛС крови, углеводного обмена - глюкозу и инсулин, гемостаза - агрегацию тромбоцитов, ФА крови, ФГ, содержание метаболитов NO и СРБ у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

4. Выяснить, как проведенное лечение ингибитором б-глюкозидазы акарбозой влияет на динамику показателей физической работоспособности и некоторые метаболические показатели атеротромбогенеза после пищевой УН и её комбинации с индивидуальной пороговой ФН у больных КБС+НУО.

Научная новизна. Впервые изучено влияние однократной пищевой УН (в виде глюкозы) на показатели физической работоспособности и ЛС крови у лиц КБС(-), больных КБС с нормальным и НУО (НТГ и СД-2 легкого течения). Показано, что УН может ухудшать показатели физической работоспособности у больных КБС. Обнаружено гипохолестеринемическое действие УН у лиц КБС(-) и больных КБС при разном исходном уровне липидов и разной степени НУО. При этом только у лиц КБС(-) отмечено благоприятное снижение относительных липидных показателей атерогенности сыворотки крови. Впервые изучено влияние ДФН порогового уровня на атеротромботические и метаболические сдвиги, развивающиеся после пищевой УН, у лиц КБС(-) и больных КБС без и с НУО. Определено, что ДФН порогового уровня, выполняемая после приема пищевых углеводов, оказывает у лиц КБС(-) при НЛП - гиполипидемическое действие с повышением уровня антиатерогенного ХС ЛВП, а при ГЛП - гиполипидемический эффект без изменения концентрации ХС ЛВП; у больных КБС при НЛП - нейтральное действие, а при ГЛП - гиперхолестеринемический эффект; у больных КБС+НУО при НЛП и ГЛП - гиперхолестеринемическое или дислипидемическое действия.

Впервые установлено, что однократная пищевая УН у больных КБС+НУО снижает концентрацию конечных метаболитов NO, т.е. функциональную активность эндотелия. Впервые показано, что ДФН порогового уровня, выполняемая после УН, ухудшает функцию эндотелия: у больных КБС без и с НУО снижается концентрация конечных метаболитов NO. Комбинированная УН+ФН не оказывает влияния на содержание СРБ. Определено влияние комбинированной нагрузки на показатели гемостаза: у больных КБС, в т.ч. с НУО, отмечено увеличение тромбогенного потенциала крови: повышение ФГ, агрегационной активности тромбоцитов и снижение ФА крови. Показано, что прием ингибитора б-глюкозидазы - акарбозы - в течение 3 мес может нивелировать негативные атеротромбогенные и метаболические нарушения, развивающиеся после пищевой УН и ДФН порогового уровня у больных КБС+НУО. Впервые установлена способность акарбозы снижать концентрацию высокочувствительного СРБ натощак и в постнагрузочный период.

Практическая значимость. Показана возможность использования теста с комбинированной нагрузкой - пищевой УН и ДФН порогового уровня в качестве нового диагностического метода, позволяющего изучать особенности реакции показателей липидного транспорта, углеводного обмена и гемостаза у разных групп пациентов под влиянием различных вмешательств. Полученные результаты изучения постпрандиальных нарушений помогают коррекции ЛС крови и углеводного обмена в периоды после приема пищи и оценки применяемых вмешательств. Продемонстрирована возможность коррекции постпрандиальных и постнагрузочных атерогенных и метаболических нарушений посредством медикаментозного вмешательства - назначения ингибитора б -глюкозидазы - акарбозы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы. Основные положения диссертации доложены на VI Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в мае 2005г, на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов в октябре 2006 и 2007г-г. и на 1-ом Конгрессе Европейского общества по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации в Афинах в 2006г.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в научно-практическую работу лаборатории сочетанной патологии отдела эпидемиологии неинфекционных заболеваний и отдела изучения биохимических маркеров ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии».

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий 11 декабря 2008 года.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 41 отечественный и 190 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала

В исследование были включены лица мужского пола (n =70) в возрасте 30-67 лет (средний возраст 53,8 +9,17) с ИМТ<30 кг/м², подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. На основании клинических данных, инструментальных методов обследования, включающих нагрузочную пробу на ВЭМ, КАГ, пациенты были разделены на три группы:

I группа (n=20, средний возраст - 47,1+9,7) - лица КБС(-).

II группа (n=20, средний возраст-53,3+6,7) - больные КБС со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК (согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов). Диагноз КБС был подтвержден: перенесенным ИМ (n=5), и/или результатами КАГ (n=9), и/или операцией стентирования КА (n=6), и/или положительными результатами проб с ФН (n =10).

III группа (n=30, средний возраст - 58,6+7,5) - больные КБС со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК+НУО (НТГ и СД-2 легкого течения). Диагноз КБС был подтвержден: перенесенным ИМ (n=9), и/или результатами КАГ (n=9), и/или операцией стентирования КА (n=3), и/или положительными результатами проб с ФН (n =10).

Исходно пациенты трех групп достоверно (р<0,05) различались только по возрасту: в I группе были более молодые обследуемые. Никто из пациентов I группы не принимал препараты. Пациенты II и III групп не отличались по базовому лечению (в равной степени принимали ингибиторы АПФ, в-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, аспирин, диуретики).

Для оценки влияния акарбозы на физическую работоспособность и метаболические показатели пациенты КБС+НУО (III группы) были рандомизированы в отношении 2:1 на 2 подгруппы: ОпГ (n=20), принимающую по схеме акарбозу («Глюкобай» фирмы Байер, Германия) в течение 3 мес, и пГК(n=10), не принимающую никаких пероральных ССП в течение 3 мес наблюдения.

Схема назначения акарбозы: первые 3 дня - 50мг/сут однократно вечером; последующие 3 дня - 50мг дважды в сутки утром и вечером; еще 3 дня - 50мг 3 раза в сутки утром, в обед и вечером; следующие 7 дней по 50 мг утром и в обед, 100 мг вечером; следующие 7 дней - 100 мг утром, 50 мг в обед и 100 мг вечером, далее до конца курса по 100 мг 3 раза в сутки. Прием препарата перед едой или в начале приема пищи. Противопоказания к назначению акарбозы: гиперчувствительность к препарату, выраженные нарушения функции кишечника, которые могли усугубляться в результате усиленного газообразования в кишечнике.