Автореферат: Влияние сочетанной углеводной и физической нагрузок на метаболические факторы атеротромбогенеза при коронарной болезни сердца

Методы исследования

Протокол исследования предусматривал:

- Методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС, измерение роста и веса с расчетом ИМТ, регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

- Специальные методы исследования:

* Проба с дозированной ФН на ВЭМ, т.е. ДФН порогового уровня - непрерывная ступенеобразно возрастающая ФН на ВЭМ. Исследование проводилось на ВЭМ фирмы “Schiller AT-60” (Германия) в положении пациента сидя, в утренние часы. Лекарственные препараты, способные повлиять на гемодинамические параметры, отменялись за 2 сут до исследования. углеводный коронарный постпрандиальный физический

Начальная мощность 300кгм/мин (50 Вт) с последующим увеличением на 150 кгм/мин (25 Вт) и длительностью каждой ступени 3 мин под контролем ЭКГ и АД.

Скорость вращения педалей составляла 60 оборотов/мин. Проба прекращалась при достижении ЧСС 90-95% от максимальной для соответствующего возраста (Andersen KL, 1971) или других общепринятых клинических и ЭКГ-критериев (ВОЗ, 1973, Аронов Д.М., 1995). Критерии положительной пробы при дозированной ФН: приступ стенокардии и/или горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более от изоэлектрической линии на расстоянии 0,08 сек. от точки J.

* Пищевая УН - прием натощак водного раствора (200-300 мл) 75 г Глк, который выпивался пациентами в течение 5 мин. УН выполнялась пациентам всех трех групп.

Точки забора и исследование образцов крови: 0 - натощак (через 12 час после последнего приема пищи), 2 - через 2 часа после УН.

* Комбинированная нагрузка (пищевая УН + индивидуальная пороговая ДФН) проводилась через 1-2 дня после УН пациентам всех трех групп, через 1 ч после пищевой УН выполнялась ДФН порогового уровня.

Точки забора и исследование образцов крови: 0 - натощак (через 12 час после последнего приема пищи), 1 - через 1 ч после УН (до ФН), 2 - через 2 ч после УН (через 1 ч после ФН), 3 - через 4 ч после УН (через 3ч после ФН).

Больные КБС+НУО (Ш группа) выполняли комбинированную УН+ФН исходно (до лечения) и через 3 мес приема акарбозы или наблюдения.

- Методы биохимического исследования. Объектом исследования являлась кровь из локтевой вены. Сыворотка крови получалась центрифугированием в течение 20 минут при 2500 оборотов/мин и t = 4^?С.

* Исследование ЛС крови. Содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на автоанализаторе «Aironе-200» (Италия) с помощью ферментативных диагностических наборов фирмы “Human” (Германия). Уровень ХС ЛВП определяли в супернатанте после осаждения из сыворотки ЛНП и ЛОНП смесью фосфовольфрамата натрия с 0,5 М хлоридом магния тем же методом, что и общий ХС.

Содержание ХС ЛНП вычисляли по формуле Friedwald W.T.еt al, 1972: ХС ЛНП=ОХС-0,2*ТГ-ХС ЛВП. Значения ОХС, ТГ, ХС ЛОНП, ХС ЛНП, ХС ЛВП выражали в мг/дл.

*Определение концентрации Глк сыворотки крови (мг/дл) проводили глюкозооксидазным методом на автоанализаторе «Aironе-200» (Италия) с помощью диагностических наборов Диаком Глюкоза ГО 200 ЗАО «Диаком ВНЦМДЛ».

* Инсулин сыворотки крови (мкМЕ/мл) определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов «РИО-ИНС-ПГ 12-5 I» производства «ХОПИБОХ» (Беларусь) на гамма-счетчике «Minigamma 1275» фирмы «LКВ».

* Определение параметров гемостаза. Для получения цитратной плазмы, используемой при исследовании параметров гемостаза, венозную кровь быстро смешивали с цитратом натрия (0,11 М) в соотношении 9:1 и центрифугировали в течение 10 мин при 2000 об/мин.

Агрегацию тромбоцитов регистрировали графически с помощью автоматического двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «230-LА» (НПФ «Биола») турбидиметрическим методом Борна, основанном на регистрации изменений светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы.

Изучали спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов при трех разведениях АДФ: 0,5 мкМ, 1 мкМ и 2 мкМ. Уровень ФГ (в г/л) определяли методом Clauss (Clauss А., 1957), по стандартной таблице, измеряя время образования сгустка в плазме в ответ на добавление раствора тромбина. ФА эуглобулиновой фракции цитратной плазмы (в мин) определяли путем измерения времени спонтанного лизиса сгустка (Андреенко Т.В., 1979).

* Продукты метаболизма NO (мкМ) определяли измерением концентрации в сыворотке крови нитрит иона, количество которого рассчитывается в мкМ по калибровочной кривой, построенной со стандарным раствором NaNO2.

* Уровень СРБ сыворотки крови (мг/л) определяли высокочувствительным методом иммунонефелометрии на автоанализаторе «Behring Nеphelometer Analyser» (Германия). Оценка результатов проводилась по калибровочной кривой, полученной при определении концентрации СРБ в стандартном растворе СРБ производства той же фирмы.

Статистическая обработка

При статистической обработке результатов использовали компьютерную программу “Microsoft EXCEL”. Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения (М+SD). Достоверность различий оценивали по непарному при оценке достоверности различий между группами и парному t-критерию Стъюдента при оценке динамики изучаемых показателей между группами. Различия, при которых р<0,05, рассматривали как статистически значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние пищевой УН на показатели физической работоспособности

Выполнение пороговой ФН после пищевой УН у больных КБС по сравнению с данными на ФН порогового уровня без УН сопровождалось достоверным уменьшением мощности выполненной нагрузки на 9,5% (р<0,05), продолжительности нагрузки на 14,5% (р<0,05), максимальной величины ДП на 9,2% (р<0,05), а также объема выполненной работы на 19,4% (р<0,05) (рис.1).

Рис.1 Показатели физической работоспособности без предшествующей пищевой УН и на фоне пищевой УН.

Примечания: УН(-) - без предшествующей УН, УН -на фоне УН, * р<0,05 - к значению УН(-), # р<0,05 к группам КБС(-) и КБС.

У лиц КБС(-) прием пищевых углеводов не изменял показатели физической работоспособности. Наиболее низкие показатели физической работоспособности в условиях постпрандиальной гипергликемии выявлялись у больных КБС+НУО.

При этом у больных КБС с НТГ выполнение ФН после приема углеводов не влияло на величину ДП в покое и на пике ФН, однако для ее поддержания на прежнем уровне (т.е. как при ФН без УН) потребовалось увеличение скорости прироста ДП (на 11,4%, р<0,05), т.е. необходимо было большее количество кислорода для работающего миокарда.

У больных КБС с НТГ после приема углеводов отмечалось возрастание максимального уровня САД на фоне ФН на 3,8% (р<0,05) по сравнению со значением без УН.

Выполнение ФН после пищевой УН больными КБС СД-2 по сравнению с ФН без предшествующей УН сопровождалось неблагоприятным уменьшением величины ДП на пике ФН (на 8,3%, р<0,05), что косвенно указывало на снижение потребления кислорода самим миокардом.

Таким образом, однократный прием пищевых легкоусвояемых углеводов лицами КБС(-) не вызывал изменений их показателей физической работоспособности при выполнении ФН порогового уровня.

Снижение показателей физической работоспособности у больных КБС свидетельствует о неблагоприятном влиянии даже однократного приема углеводов на толерантность к ФН (она снижается) у этих больных и могут быть базисом для развития постпрандиальной ишемии миокарда.

Влияние пищевой УН на ЛС крови

В ответ на УН (через 2 ч) у лиц КБС(-) при исходно разном уровне липидов в крови в липид-транспортной системе происходили изменения антиатерогенной направленности в виде достоверного снижения концентрации ОХС (на 2,8%, р<0,05), ХС ЛНП (на 3,4%, р<0,05) и относительных показателей атерогенности сыворотки крови - величин отношений ОХС/ХС ЛВП (на 5,5%, р<0,05) и ХС ЛНП/ХС ЛВП (на 6,0%, р<0,05) (рис.2).

Рис.2 Влияние пищевой УН на уровень ОХС и величину отношения ОХС/ХС ЛВП.

Примечание: * р<0,05 к значению натощак.

В ответ на однократную пищевую УН у больных КБС без НУО также отмечено некоторое снижение уровня ОХС на 3,7% (р<0,05), но без каких-либо других изменений в липидном спектре крови.

У больных КБС+НУО в ответ на пищевую УН выявлялось небольшое снижение уровня ОХС на 3,6% (р<0,05) и ХС ЛНП на 6,4% (р<0,05), которые, однако, не сопровождались благоприятным снижением относительных показателей атерогенности сыворотки крови. Умеренный гипохолестеринемический ответ на пищевую УН у больных КБС выявлялся при разной степени выраженности углеводных и липидных нарушений крови. Установлено, что однократная пищевая УН не влияла на уровень атерогенных ТГ и концентрацию антиатерогенного ХС ЛВП.

Влияние комбинированной пищевой УН и ФН на ЛС крови

Выполнение ДФН порогового уровня на фоне однократного приема углеводов нивелировало достоверное понижение уровня ОХС, отмечаемое у лиц КБС(-) после УН (табл. 1).

Таблица 1.

Влияние комбинированной пищевой УН и ФН на показатели ЛС крови у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

Примечания: * - р < 0,05 сравнение с предыдущей точкой, ??- р < 0,05 сравнение 0 и 2 точек, ? - р < 0,05 сравнение 1 и 3 точек, ? - р < 0,05 сравнение 0 и 3 точек; точки забора крови: 0т.- натощак, 1т. - через 1 ч после УН, 2т.- через 2 ч после УН и 1 ч после ФН, 3т.- через 4 ч после УН и 3 ч после ФН, НД - не достоверно.

Напротив, ФН у них увеличивала уровень ОХС на 3,2% (р<0,05). Однако, в последующие 3ч после ФН концентрация ОХС благоприятно снижалась (р<0,01) до значения ниже исходного. Уровень атерогенного ХС ЛНП в течение комбинированной нагрузки не изменялся. Концентрация ТГ у лиц КБС(-) в ответ на пороговую ФН, выполненную через 1ч после УН, достоверно повышалась от исходного на 4,0% (р=0,02), но в последующие 3ч благоприятно снижалась на 9,3% (р<0,05). В ответ на комбинированную нагрузку у лиц КБС(-) произошло позитивное кратковременное повышение содержания ХС ЛВП.

В группе больных КБС в ответ на пороговую ФН в условиях постпрандиальной гликемии наблюдалось достоверное повышение содержания ОХС относительно уровня через 1 ч после УН на 5,0% (р<0,05) и ХС ЛНП на 7,6% (р<0,05), сохраняющееся и в последующие часы наблюдения. Концентрация ТГ не изменялась в период проведения и после УН+ФН. У больных КБС в отличие от лиц КБС(-) не отмечалось повышения ХС ЛВП в ответ на УН+ФН. Обращало внимание повышение величины отношения ХС ЛНП / ХС ЛВП на 6,1% (р<0,05) к 3 ч после ФН, выполняемой в условиях постпрандиальной гликемии, что указывало на атерогенный сдвиг в системе транспорта ХС.

В группе больных КБС+НУО в ответ на комбинированную УН+ФН отмечено повышение концентраций ОХС на 3,0% (р<0,05) по сравнению с величиной через 1 ч после УН и ХС ЛНП на 11,0% (р<0,05). Уровень ТГ не изменялся в постнагрузочный период в течение всего периода наблюдения за больными КБС+НУО. В ответ на комбинированную УН+ФН у этих больных отмечалось увеличение относительных показателей атерогенности сыворотки крови - отношений ОХС/ХС ЛВП на 6,0% (р<0,05) и ХС ЛНП/ХС ЛВП на 12,8% (р<0,05) относительно значения через 1 ч после УН. При этом, только у больных КБС+НУО выявлялось достоверное снижение уровня ХС ЛВП в период после комбинированной УН+ФН, что свидетельствовало об ухудшении функционирования системы обратного транспорта ХС в период экзогенных воздействий.

Поскольку в каждую группу входили обследуемые с разным исходным уровнем липидов крови, характер изменений показателей атерогенности липид-транспортной системы крови в ответ на комбинированную УН+ФН изучался в подгруппе с НЛП и ГЛП. В ответ на комбинированную УН+ФН в липидном спектре крови выявлено: