Научная работа: Внебольничная пневмония у детей

В ряде регионов РФ заболеваемость ВП регистрировалась и до 2010 г. В г. Новокузнецке за 24-летний период наблюдения (1990-2013 гг.) заболеваемость ВП среди детей составляла от 210 до 890 на 100 тыс. населения (2,1-8,9%о), среди подростков -- от 140 до 840 на 100 тыс. населения (1,4-8,4%). Максимальная заболеваемость ВП во все годы наблюдалась у детей в возрасте 1-3 лет -- от 465 до 1356 на 100 тыс населения (рис. 1) [6].

Рис. 1. Заболеваемость внебольничной пневмонией у детей разного возраста в г. Новокузнецке за 10-летний период [6]

2.2 Смертность от внебольничной пневмонии

По данным ВОЗ пневмония является главной причиной детской смертности во всем мире. Среди причин летальности у детей до 5 лет на ее долю приходится 17,5%, что ежегодно в мире составляет около 1,1 млн смертельных случаев (это больше, чем СПИД, малярия и корь вместе взятые). При этом 99% летальных случаев от пневмонии у детей до 5лет

приходятся на слабо и средне развитые страны мира [7].

\В глобальном исследовании было установлено, что в 2010 г. летальность в связи с тяжелыми острыми инфекциями нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в возрасте до 5 лет в развивающихся странах была почти в 4 раза выше, чем в развитых (2,3% и 0,6%, соответственно) [8].

По данным Минздрава РФ болезни органов дыхания у детей в возрасте 0--17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития. В РФ в последние годы произошло значительное снижение смертности от пневмонии детей первого года жизни: с 16,1 в 1995 г. до 2,7 в 2012 г. на 10 000 родившихся живыми (при этом, в 24% пневмония выступает не основной, а конкурирующей причиной смерти больных). Данные о смертности от пневмонии по регионам РФ имеют значительный разброс показателей -- от 0 до 13,7 на 10 000 (в 2009г.) [1, 4, 9].

Фоновые факторы риска летального исхода от пневмонии у детей [9]:

• возраст до 5 лет и мужской пол;

• врожденные и хронические заболевания;

• позднее обращение за медицинской помощью;

• позднее поступление в стационар;

• гестационный возраст при рождении меньше 28 недель.

ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

3.1 Возбудители внебольничной пневмонии

Этиология ВП зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как ИДС или аспирационный синдром, а также вакцинации против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, коклюша, гриппа [1, 5, 10--12]. Представленные в научной литературе данные об этиологии ВП у детей сильно разняться, что может объясняться различными эпидемическими условиями, в которых проводилось исследование, а также его методологией (в частности, могут различаться критерии диагностики пневмонии).

Таблица 3 Основные бактерии, вызывающие ВП у детей в различном возрасте [13]

++++ очень часто, +++ часто, ++ относительно нечасто, + редко, ± очень редко, -- нет.

Возбудителями ВП у детей могут быть различные бактерии и вирусы, а в отдельных случаях -- грибы и паразиты.

В табл. 3 представлена роль различных бактерий в этиологии ВП по данным издания ERS [13].

Вирусы имеют важное значение в этиологии ВП у детей раннего возраста, могут выступать в роли непосредственного возбудителя или играть роль ко-патогена при ВП бактериальной этиологии. В 2009--2013 гг. в разных странах мира было проведено 13 крупных исследований (более 7000 детей), в которых оценивалась этиологическая роль вирусов при ВП.

В целом вирусы были выявлены у 41,3% пациентов (от 17,9 до 73,5% в различных исследованиях) [14].

В отдельных исследованиях было показано, что с вирусами связано до 80% случаев ВП у детей до 2 лет [13, 15]. Роль различных вирусов в этиологии ВП у детей представлена в табл. 4.

Таблица 4 Роль вирусов при ВП у детей [14]

Исследования, в которых широко проводилась качественная верификация возбудителей, показывают, что в 23--33% случаев ВП является смешанной вирусно-бактериальной инфекцией [15].

При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

S.pneumoniae -- самый частый возбудитель ВП у детей [13, 15, 16]. По данным мультицентрового исследования в 18 городах РФ среди серотипов пневмококка (анализ 223 штаммов) чаще всего ВП у детей до 5 лет вызывает серотип 19 (в 33,6% случаев).

Также важное значение имеют серотипы 6 (15,8%), 23 (8,9%) и 14 (7,2%). Остальные серотипы пневмококка выделялись менее чем в 5% случаев или не выделялись [17].

Имеются существенные возрастные особенности этиологии ВП. У новорожденных основными возбудителями являются S.agalactiae (Я-гемо- литический стрептококк группы В), E.coli, S.aureus. Также возбудителем пневмонии в неонатальном периоде может быть L.monocytogenes. ВП, вызванные S.pneumoniae и H. influenzae, у новорожденных наблюдается редко.

В этиологической структуре ВП у детей 1--3 мес основную роль играют вирусы.

В этом возрасте сохраняют значение S.aureus, S.agalactiae (Я-гемолитический стрептококк группы В), E.coli, возрастает роль S.pneumoniae. Бактериальные пневмонии в первые месяцы жизни чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза и иммунодефицита [16].

Также в этом возрасте могут отмечаться ВП, вызванные C.trachomatis (инфицирование ребенка происходит во время родов). Этиологическая роль других атипичных бактерий, инфицирование которыми также может происходить во время родов (M.hominis и U.urealyticum) является спорной [1, 13, 15].

У детей 3мес -- 5лет чаще всего ВПвызывает S. pneumoniae (по данным отдельных исследований их доля составляет 70--88% случаев). Из типичных бактерий также определенную роль играет H.influenzae типа b (до 10% случаев, преимущественно у детей до 2 лет).

Указанные бактерии обусловливают большинство случаев пневмоний, осложненных легочной деструкцией и плевритом.

Пневмонии, вызванные атипичными бактериями в этом возрасте наблюдаются нечасто: на долю M.pneumoniae приходится 9--22%, на долю C. pneumoniae -- 4--6% [1, 13, 15].

В этиологии ВП у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35--40% всех случаев. В тоже время возрастает роль атипичных бактерий, особенно в подростковом возрасте: ВП, вызванные M. pneumoniae составляют 18--44% (в отдельных исследованиях более 60%), а C. pneumoniae -- 1-30% [1, 13, 15].

К редким возбудителям ВП относятся B.pertussis, L.pneumophila, M.ca- tarrhalis, K.pneumoniae, S.pyogenes.

Необычная этиологию ВП (Candida spp, Aspergillus spp., P.jiroveci) может наблюдаться у больных, получавших иммуносупрессивную терапию или ВИЧ-инфицированных. У больных муковисцидозом ВП может вызывать P.aeruginosa [1]. На фоне ветряной оспы повышается риск пневмонии, вызванной S.pyogenes, на фоне гриппа А -- S.aureus [18].

В целом, независимо от тяжести болезни в этиологии ВП у детей доминирует Smumon, однако по мере нарастания тяжести увеличивается доля S.aureus, H.influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L^neumophilae, а значение Mpneumona и Cpneumona уменьшается [14]. Согласно данным глобального исследования (данные из 192 стран) большинство случаев смерти от ВП у детей связаны со S^neumona и H.in fluenzae [19]

3.1 Резистентность возбудителей внебольничной пневмонии к антибактериальным препаратам

Резистентность возбудителей инфекции к АБП является нарастающей глобальной проблемой. Высокий уровень резистентности и полирезисте- ность (утрата чувствительности сразу к нескольким АБП) наблюдается в основном у пациентов с хроническими заболеваниями, часто получающих антибиотики, и у детей, находящихся в закрытых коллективах (интернаты, дома ребенка).

В РФ наиболее объемные данные по резистентности клинических штаммов S.pneumoniae были получены в рамках многоцентровых исследований ПеГАС I-III (табл. 5) [20].

Таблица 5

Динамика резистентности S. pneumoniae к АМП в РФ [20]

Уровень резистентности пневмококков к пенициллину в 2006--2009гг. превысил критическое значение -- 10%. Однако, чувствительность к амоксициллину, являющемуся препаратом выбора при пневмококковых инфекциях, сохраняется на очень высоком уровне -- 99,6%. Пневмококки лишены способности продуцировать в-лактамазы, а механизм их резистентности к в-лактамным антибиотикам обусловлен модификацией пенициллиносвязывающего белка. В этой связи ИЗАП не имеют преимуществ перед амоксициллином в отношении данного возбудителя. Устойчивость S.pneumoniae к макролидам по данным исследований ПеГАС 1-Ш не превышает 10%. Отсутствует резистентность S.pneumoniae к карбапенемам и ванкомицину, а к респираторным фторхинолонам были резистентны лишь единичные штаммы.

У отдельных категорий населения уровень резистентности может быть существенно выше средних показателей. В российском мультицентровом исследовании у детей до 5 лет, посещающих детские сады, не было случаев носительства PRSP (анализ 143 штаммов пневмококка), тогда как у детей этого возраста из детских домов частота выделения РЯБР составила 17,5% (анализ 163 штаммов) [17].

Исследования последних лет свидетельствуют о нарастающей резистентности Б.рпеитопгае к АБП. Так, в исследовании, проведенном в Москве в 2009--2011 гг. и включавшем анализ 350 госпитальных штаммов (получены от детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет), доля PRSP составила 26,8%, частота резистентности к 14-членным макролидам была 20,4% (включая штаммы с промежуточным уровнем резистентности) [21].

Основной проблемой резистентности H.influenzae в мире является продукция в-лактамаз, что обуславливает неэффективность аминопе- нициллинов. В РФ по данным исследования ПеГАС-Ш, резистентность (включая штаммы с умеренной резистентностью) к амоксициллину среди клинических штаммов ИлпАиепгае (п=433) в 2006--2009гг. составила менее 3%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/кла- вуланату, цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам (табл. 6) [22].

Таблица 6 Резистентность Н.щАшпше к АМП в РФ в 2006--2009 гг. [22]