Научная работа: Внебольничная пневмония у детей

Принципы внутривенной АБТ при инфекции, вызванной P.aeruginosa [39-40]:

1) используют два АБП;

2) препараты первой линии -- ЦС-3 (цефтазидим) или ЦС-4 (цефепим) + аминогликозид (тобрамицин или амикацин);

3) препараты второй линии: карбапенем (меропенем) + аминогликозиды (тобрамицин или амикацин);

4) альтернативные комбинации: пиперациллин/тазобактам + тобрамицин или имипенем + амикацин;

5) внутривенная комбинация двух в-лактамных антибиотиков (пи- перациллин, цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем и др.) не рекомендуется;

6) длительность лечения должна составлять 14-21 день и более;

7) необходимо проводить контроль за нефротоксичным и ототоксич- ным действием аминогликозидов.

Важное значение в лечении пневмонии у пациентов с муковисцидозом играет ингаляционная АБТ. При выделении P.aeruginosa применяются колистиметат (колистин, полимиксин Е) и тобрамицин, при выделении

S.aureus или Burkholderia cepacia -- тиамфеникол. При аэрозольном пути доставки антибиотиков в бронхиальном секрете создаются высокие концентрации препарата, при низком их уровне в сыворотке крови и низком риске развития системных побочных эффектов. При пневмонии, так же как при обострениях хронической инфекции дыхательного тракта, ингаляционная АБТ назначается в комбинации с внутривенной и пероральной АБТ. Одновременное назначение АБП для ингаляционного и внутривенного путей введения одной группы не рекомендуется [39-40].

ГЛАВА 8. ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

8.1 Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика ВП у детей формируется из комплекса мероприятий, предупреждающих возникновение ОРВИ: соблюдение принципов здорового образа жизни (естественное вскармливание как минимум до 6-месячного возраста, своевременное введение прикорма, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости, использование барьерных средств защиты и пр.). В группе детей с повторяющимися инфекциями целесообразно в плановом порядке использовать медикаментозные средства (релиз-активные препараты на основе антител к интерферону гамма или другие препараты с иммуномодулирующим эффектом).

Селективные индукторы интерферона влияют на вирус-индуцированную продукцию интерферонов альфа и гамма, а также восстанавливают связывающую способность рецепторов.

В периоде реконвалисценции эти препараты восстанавливают способность клеток вырабатывать интерфероны при встрече с вирусными возбудителями и, таким образом, защищают организм от повторных инфекций [61]. Эргоферон кроме того характеризуется выраженной противовирусной активностью и дополнительно снижает выработку гистамина и выраженность гистамин-зависимых реакций.

Опыт применения показал, что он эффективен и безопасен при назначении как эпизодически болеющим детям, так и пациентам с рекуррентным течением инфекций и у детей с аллергическими заболеваниями [62].

Также для профилактики ОРВИ у детей могут использоваться препараты интерферонов и различные препараты с иммуномодулирующим действием: Кагоцел, тилорон, дезоксирибонуклеат натрия, эхинацея пурпурная, пидотимод, Афлубин и др. Однако, большинство из этих средств на сегодняшний день не имеют достаточной доказательной базы.

Барьерные средства (антисептики местного действия) используются для профилактики эпизодически или ежедневно (в период повышенной заболеваемости). Назаваль плюс, в состав которого входит микроцеллюлоза и экстракт дикого чеснока, показан детям с повторяющимися инфекциями респираторной системы, посещающим организованные детские коллективы, при близком контакте с больным ОРВИ, пациентам с ослабленным иммунитетом [63].

8.2 Специфическая профилактика

Специфическая профилактика ВП включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа, а также против коклюша, кори и РС-инфекции.

Для профилактики пневмококковой инфекции используют вакцины (коньюгированные с белком и полисахаридные), создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов S.pneumoniae. В 2014 г. вакцинация против пневмококка включена в российский национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям.

Вакцины коньюгированные с белком (ПКВ) содержат полисахариды 10 (1, 4, 5, 6В, 7Ј 9^ 14, 18С, 19Р, 23F) или 13 (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9^ 14, 18С, 19А, 19Р, 23Б) серотипов пневмококка. За счет конъюгации полисахаридов с белком-носителем данные вакцины обеспечивают Т-зависимую защиту, в том числе у детей раннего возраста (начиная с 2 месяцев жизни) [1, 64]. В мире накоплен опыт массовой иммунизации детей раннего возраста ПКВ. В Кохрановском обзоре, включающем мета-анализ 11 сравнительных исследований в разных странах мира (более 113 тыс. детей до 2 лет), было показано, что массовая вакцинация ПКВ достоверно снижает частоту рентгенологически подтвержденных пневмоний [65]. Высокая эффективность ПКВ для предотвращении пневмонии была подтверждена и в более поздних систематических обзорах [66--67]. Исследование, проведенное в США показало, что за 10 лет после внедрения универсальной вакцинации ПКВ частота госпитализации детей в возрасте до 2 лет по поводу ВП снизилась на 43% [68]. В целом, в результате внедрения ПКВ отмечено значительное снижение общего бремени пневмококковой инфекции, в том числе ВП.

Вакцина полисахаридная (ППСВ) представляет собой смесь полисахаридов пневмококка и обеспечивает В-зависимую защиту у взрослых и детей старше двух лет против 23 серотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9^ 9^ 10А, 11А, ОТ, 14, 15В, ОТ, 18С, 19А, ОТ, 20, 22F, 23F, 33F) возбудителя. Длительность иммунитета после прививки данной вакциной составляет 5--8 лет.

Ключевые рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции представлены в табл. 17 [1, 64].

Группами риска, подлежащими вакцинации против пневмококка, являются:

• лица с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОБЛ и пр.;

• пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения (сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, ВПС);

• больные сахарным диабетом, проградиентным течением заболеваний печени и почек;

• лица с функциональной или анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарной имплантацией, нарушением иммунитета;

• больные онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейтропенией;

• часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, в том числе инфицированные туберкулезом.

Детям из групп риска рекомендуется в возрасте до 2 лет провести вакцинацию ПКВ, а после старше 2 лет дополнительно полисахаридной вакциной (не ранее чем через 8 недель после ПКВ) [64].

Таблица 17

Рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у детей [1, 64]

Для иммунопрофилактики гемофильной инфекции используются полсахаридные вакцины. Вакцинация рекомендована для детей до 5 лет, начиная с 3 месяцев жизни. Схема иммунизации включает трехкратное введение вакцины, совмещенное с введением вакцин против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомилита (в 3--4,5--6 месяцев). Ревакцинация проводится в 18 месяцев [64].

В случаях, когда вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции начинается в возрасте старше 6 месяцев изменяется режим проведения прививок (таблица 18).

Таблица 18

Режим прививок против пневмококковой и гемофильной инфекции при начале вакцинации в возрасте старше 6 месяцев

Вакцинация против гриппа проводится до начала эпидемического сезона детям с возраста 6 месяцев субъединичными (Гриппол, Агриппал, Инфлювак) или расщепленными (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс, Ультрикс) инактивированными вакцинами. Вакцинация против гриппа показана следующим категориям детей:

• организованные дети дошкольного возраста (посещающие ДОУ);

• учащиеся с 1-го по 11-й класс;

• учащиеся средних профессиональных учреждений;

• студенты высших учебных заведений.

Прививочная доза составляет 0,25 мл для детей до 3 лет и 0,5 мл для детей старше 3 лет и взрослых. Ранее не болевшим гриппом и впервые вакцинируемым против гриппа показано введение двух доз вакцины с интервалом 4 недели.

Показания к химиопрофилактике оппортунистических инфекций нижних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных пациентов [35]:

• при уровне лимфоцитов CD4+ < 200/мкл для профилактики пневмоцистной пневмонии назначается ко-тримоксазол в дозе 3мг/кг 1 раз в сутки;

• при уровне лимфоцитов СБ4+ < 50/мкл для инфекции вызванной микобактериями изониазид 5мг/кг 1 раз сутки.

В ноябре 2009 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ представили Глобальный план действий по профилактике пневмонии (ГПДП) [66], основной целью которого является ускорение темпов борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на выживание детей:

• защита каждого ребенка путем обеспечения окружающей среды, где дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительное грудное вскармливание в течение 6месяцев, надлежащее питание, профилактика низкой массы тела при рождении, снижение уровня загрязнения воздуха внутри помещений, мытье рук);

• профилактика заболевания детей пневмонией в соответствие с национальным календарем прививок;

• лечение детей, заболевших пневмонией, с обеспечением правильного ухода и рациональной антибиотикотерапии.

По мнению экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, реализация этого плана будет способствовать снижению смертности детей от пневмонии в 2015--2020 гг. на 65% и уменьшению числа случаев заболевания тяжелой пневмонией среди детей на 25% по сравнению с показателями 2000 г.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. М.: Оригинал-макет, 2010. 64 с.

2. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизер- ницкий Ю. Л. Российское респираторное общество, 2009. 18 с.

3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / Чуча- лин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С., Тюрин И. Е., Рачина С. А. Москва, 2010. 106 с.

4. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма 1) // URL: http://www.rospotrebnadzor.ru.

5. Crawford S. E., Daum R. S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema / Pediatric respiratory medicine / ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc., 2008: 501-553.

6. Лютина Е. И., Манеров Ф. К. Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии у детей и подростков, проживающих в Кузбассе// Педиатрия. 2015. № 2. С. 203-206.

7. ВОЗ. Информационный бюллетень № 331 (ноябрь 2014 г.) // URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/.

8. Nair H., Simoes E.A., Rudan I., et al. Severe Acute Lower Respiratory Infections Working Group. Global and regional burden of hospital admissions for severe acute lower respiratory infections in young children in 2010: a systematic analysis // Lancet. 2013. Vol. 381. Р. 138013-90.

9. Мизерницкий Ю. Л., Сорокина Е. В., Ермакова И. Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. Т. 3. С. 4-8.

10. Torres A., Menendez R., Wunderink R. Chapter 32 -- Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abscess, and Empyema / Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5^th ed. Copyright © 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier.

11. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730-1754.

12. Wunderink R. G., Mutlu G. M. Pneumonia. In: Encyclopedia of respiratory medicine / Eds: Gj Laurent, SD Shapiro. 2006. V. 3. Р. 402-407. The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, Oxford, UK.