Научная работа: Внебольничная пневмония у детей

Бактериоскопия мазка мокроты окрашенного по Граму и исследование культуры мокроты рекомендуется проводить у госпитализированных детей во всех случаях отделения мокроты. До посева в лаборатории исследуется мазок доставленного материала, окрашенный по Граму.

Метод бактериоскопии является обязательным методом экспресс-диагностики. С учетом цитологических критериев он обладает чувствительностью 50--60% и специфичностью -- 80%.

Неинформативные образцы (> 10 клеток плоского эпителия и < 25 сегментоядерных нейтрофилов при низком разрешении -- *100) не подлежат бактериологическому исследованию: исследуемый образец представляет собой содержимое ротовой полости или носоглотки.

При гнойном характере мокроты окраска по Граму позволяет поставить предварительный этиологический диагноз в 80% случаев [26].

В идентификации причинно-значимого возбудителя имеют значение не только методы, исследуемый материал и качество расходных материалов, но и соблюдение правил взятия материала на исследование, хранения и доставки его в лабораторию (приложения 4 и 5).

Классический бактериологический анализ мокроты является основным методом диагностики. Чувствительность и специфичность метода составляет около 50%. Существенный недостаток -- позднее получение результатов (через 3-4 суток от забора материала).

Бактериологический анализ мазков из носо- и ротоглотки для этиологической диагностики ВП малоинформативен из-за значительного числа как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов.

Для идентификации бактерий выделенных в чистой культуре большие перспективы имеют спектральные методы изучения целых бактериальных клеток и их основных компонентов.

Разработана простая и точная технология масс-спектрометрической идентификации любых видов микроорганизмов и грибов в течение нескольких минут (MALDI-TOF MS).

Каждый полученный образец плеврального экссудата рекомендуется направлять на бактериологический анализ (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму и культуральное исследование). Также целесообразно проведение ПЦР-диагностики и определение антигенов пневмококка в плевральной жидкости [15-16].

Оценка результатов бактериологического исследования: диагностическое значение имеет обнаружение пневмотропных бактерий в количестве -- lg6 в мокроте или lg4 в БАЛ. Достоверным является высев возбудителя из крови и плеврального экссудата, которые в норме стерильны. Бактериологические исследования крови, мокроты, плеврального экссудата необходимо проводить до начала АБТ.

Иммунологические методы диагностики направлены на обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя. Метод латекс-агглютинации (чувствительность до 70%, специфичность -- более 90%.) применяют для обнаружения пневмококкового антигена в плевральной жидкости, а также для серологического типирования выделенных из биоматериала штаммов микроорганизмов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) применяется преимущественно при оценке нарастания титров АТ к вирусам и для выявления острофазовых специфических АТ к атипичным возбудителям. Исследование нецелесообразно широко использовать в клинической практике для выявления специфического иммунного ответа при пневмонии, в связи с ранней выпиской пациентов (до 10-14 дня). Иммунохроматографический анализ (ИХА) применяется для выявления АГ гемолитического стрептококка групп А и В, MRSA, вирусов.

Методы ПЦР позволяют выявлять и идентифицировать бактерий без выделения чистых культур, характеризуются высокой диагностической точностью и особенно актуальны для выявления атипичных бактерий (М. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) и респираторных вирусов. Для анализа используются мазки со слизистых оболочек, трахеальный аспират, мокрота, кровь [15-16, 24].

Исследование мокроты или трахеального аспирата предпочтительно -- положительный результат ПЦР на один из атипичных возбудителей позволяет считать этиологию установленной. При невозможности получить мокроту или трахеальный аспират допустимо исследовать мазок из носо- и ротоглотки, однако положительный результат позволяет считать этиологию пневмонии лишь предположительно.

Отрицательный результат ПЦР при исследовании мазков следует трактовать с осторожностью, особенно, при длительности заболевания более 2--х недель на момент обследования [28].

Недостаток ПЦР -- невозможность отличить живого возбудителя от погибшего, что может приводить к ошибкам в интерпретации положительных результатов ПЦР при контроле эффективности лечения больного.

Одновременное определение микоплазменной и хламидийной инфекции на основании выявления антител класса IgM (методом ИФА) и положительного результата ПЦР повышает надежность диагностики атипичных возбудителей инфекций и позволяют более точно определить возбудителя в случае серопозитивных вариантов одновременно на M.pneumoniae и C.pneumoniae [28].

Проведение тестов для выявления антигенов пневмококка в моче у детей не рекомендуется для диагностики пневмонии в связи с высокой частотой ложно-положительных результатов, что объясняется высоким уровнем носоглоточного носительства S.pneumoniae [16].

При тяжелой ВП в случае отсутствии ожидаемого ответа на АБТ оправдано применение всех доступных методов этиологической диагностики (культуральные методы, ПЦР, серологические исследования)

5.5 Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Согласно рекомендациям ВОЗ, в условиях с ограниченными ресурсами, у детей в возрасте до 5 лет с кашлем или затруднением дыхания, диагноз пневмонии ставится при наличии тахипноэ или втяжения грудной клетки при вдохе [7]. Современные зарубежные руководства, основываясь на результатах клинических исследований, не рекомендуют проведение рентгенографии грудной клетки у детей с подозрением на ВП, если их состояние не требует госпитализации [15--16]. Утвержденный в 2012 г. Минздравом РФ «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии», разработанный для амбулаторных условий, также не предусматривает проведение рентгенографии грудной клетки у всех пациентов [29].

Однако, необходимо учитывать, что у 30--35% больных имеет место поздняя диагностика ВП -- только спустя 3--5 дней, что вероятно связано с незначительной выраженностью и неспецифичностью начальных клинических проявлений заболевания. В связи с этим, российские эксперты считают целесообразным проведение рентгенографии грудной клетки у всех детей с подозрением на пневмонию [1].

Диагноз ВПможет быть достоверным или вероятным.

Достоверный -- выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и наличие не менее 2 из нижеследующих критериев:

1) лихорадка выше 38 °С в течение 3 и более суток;

2) кашель с мокротой;

3) физикальные симптомы пневмонии;

4) лейкоцитоз > 15*10⁹/л и/или число палочкоядерных нейтрофилов > 10%.

Вероятный -- наличие лихорадки, кашля и локальных физикальных симптомов пневмонии, но не проведена рентгенография грудной клетки [1].

5.6 Оценка тяжести внебольничной пневмонии

Оценка тяжести ВП у детей необходима для решения вопроса о госпитализации и определения необходимого объема медицинской помощи. Тяжелое течение пневмонии обуславливают выраженность токсикоза, дыхательной недостаточности и наличие осложнений [13, 23]. Оценка тяжести ВП должна учитывать общую клиническую картину заболевания. В табл. 11 представлены ключевые критерии для оценки тяжести ВП у детей в зависимости от возраста, предлагаемые в монографии ERS [13].

Таблица 11 Ключевые критерии для оценки тяжести ВП у детей [адаптировано по 13]

У госпитализированных пациентов оценка тяжести необходима для решения вопроса о необходимости перевода в ОРИТ. Выделяют 2 основных показания для перевода детей с ВП в ОРИТ[15]:

1. Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

2. Пневмония с бактериемией (сепсис).

Ключевыми клиническими признаками указанных состояний являются:

• Ва0₂ < 92% на фоне оксигентерапии с содержанием кислорода более 60%;

• признаки шока;

• прогрессирующее нарастание частоты дыхания и пульса;

• рецидивирующее апноэ или редкое прерывистое дыхание.

ГЛАВА 6. ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

6.1 Течение внебольничной пневмонии

В первые дни заболевания симптомы при неосложненной и осложненной пневмонии идентичны. У большинства больных наблюдается неосложненная ВП, которая характеризуется гладким течением: нормализация температуры тела происходит обычно в первые двух суток после начала АБТ, исчезновение физикальных симптомов -- в течение 7 дней, рентгенологическое разрешение обычно наступает через 2--3 недели (максимально -- до 6 недель).

В случае развития осложнений пневмонии чаще наблюдаются продолжительная лихорадка (более 5 дней), даже в случае смены АБП через 48 часов от начала лечения, интенсивное укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, отсутствие хрипов в зоне поражения. Осложненная пневмония развивается преимущественно у детей раннего возраста (более 80% случаев).

6.2 Плеврит

Синпневмонический и (или) метапневмонический плеврит является самым частым осложнение при ВП у детей -- на его долю приходится около 83% случаев, из них у 30% пациентов он является единственным осложнением, а у 53% -- предшествует острой легочной деструкции [30].

Синпневмонический плеврит чаще развивается в первые 5 дней пневмонии. При ВП может быть связан с практически любыми типичными бактериями, в редких случаях -- с M.pneumoniae и аденовирусом [23]. На его развитие указывает сохраняющаяся лихорадка, несмотря на адекватную АБТ. В зависимости от возбудителя он может быть фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным. Диагностика -- рентгеновское исследование и УЗИ.

Метапневмонический (иммуноопосредованный) плеврит чаще всего связан с определенными серотипами S.pneumoniae, реже с H. influenzae типа b. Характерен рецидив лихорадки после 1--2 дней нормальной температуры тела или ее сохранение на фоне адекватной АБТ.

Высокая лихорадка сохраняется на протяжении 5--10 дней и рефрактерна к проводимой терапии. При рентгенографии определяются признаки серозно-фибринозного плеврита (обычно после седьмого дня болезни). Характерны лейкоцитоз > 15*10 /л с постепенным снижением и ускоренное СОЭ > 40 мм/ч, которое сохраняется длительно. Часто развивается вместе с деструктивным изменениям в легочной ткани [23].

6.3 Деструкция легких

Факторами риска развития деструкции легких являются: лобарный инфильтрат, синпневмонический плеврит, ранний возраст и начало АБТ спустя 3 суток от начала заболевания [30].

Внутрилегочные деструктивные процессы с образованием булл или абсцессов возникают на месте массивных очагово-сливных инфильтратов в легких. Наиболее часто эти осложнения вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S.pyogenes, K.pneumoniae, P.aeruginosa [1, 12].

Буллы (полостные образования) чаще появляются в период разрешения пневмонии, обычно при удовлетворительном состоянии больного и через 1--4 недели спонтанно исчезают, реже развивается пневмоторакс. Развитие абсцесса легких сопровождается высокой лихорадкой, сохраняющейся свыше 5 суток, серым оттенком кожи, кряхтящим и стонущим дыханием, лейкоцитозом (> 15,0*10⁹/л) и повышенной СОЭ. При рентгенографии определяется «застывший» инфильтрат [23, 30].

Пиопневмоторакс обычно развивается на 7-15-й день заболевания в результате прорыва абсцесса или буллы в полость в плевры. Пиопневмоторакс характеризуется особой тяжестью в связи с развитием синдрома внутригрудного напряжения. Характерны цианоз носогубного треугольника, поверхностное дыхание с тахипноэ, выраженное снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения. Перкуторно в средних и верхних отделах на стороне поражения определяется тимпанит, в нижних отделах -- укорочение перкуторного звука. При рентгенографии в плевральной полости определяется значительное количество воздуха и уровень жидкости, коллабирующие легкое и смещающие средостение в противоположную сторону [23, 30].

6.4 Инфекционно-токсический шок

Бактериемия с развитием инфекционно-токсического (бактериального) шока -- наиболее грозное осложнение при ВП с высоким риском летальности. Наблюдается менее чем у 1% пациентов, обычно при лобарном или большем объеме поражения легких. Клинически проявляется симптомами ОРДС:

• расстройство гемодинамики -- гипотония, холодные конечности, мраморность кожи, акроцианоз, снижение диуреза;