Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

сибиреязвенный сепсис;

менингит;

острая дыхательная недостаточность.

Клинические признаки и симптомы

Формы заболевания:

кожная (95%);

легочная (ингаляционная);

кишечная (менее 1%).

Последние две формы характеризуются гематогенной диссеминацией микробов, иногда их объединяют под названием генерализованной (септической) формы. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 2— 3 дня).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике сибирской язвы учитывают эпидемиологические данные (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.), а также клиническую симптоматику. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Предварительные результаты могут быть получены при окраске мазка по Граму. В качестве вспомогательного метода можно использовать аллергическую пробу с антраксином.

Клинические рекомендации

Кожная форма сибирской язвы (спорадические случаи)

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 7—10 сут:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут; Доксициклин по 100 мг 2 р/сут; Моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/ì 7—10 ñóò:

Пенициллин по 600 тыс. МЕ 4 р/сут.

В условиях применения инфекции в качестве биологического оружия

Взрослые

Внутрь 2 р/сут 60 сут: Доксициклин по 100 мг; Моксифлоксацин по 500 мг.

Äåòè1

Внутрь каждые 12 ч 60 сут: Доксициклин (>8 лет и >45 кг — по 100 мг, >8 лет и 45 кг — по 2,2 мг/кг, 8 лет — по 2,2 мг/кг); Моксифлоксацин по 10—15 мг/кг

(максимальная доза не более 1 г/сут).

Беременные

Внутрь каждые 12 ч:

Доксициклин по 100 мг 7—14 сут в первые 6 мес беременности; Моксифлоксацин по 500 мг 60 сут.

При выраженном поражении, распространенном отеке, локализации поражения на лице или шее используется комбинация Моксифлоксацина или доксициклина с одним из антимикробных препаратов, к которым чувствительны природные штаммы сибиреязвенной палочки (препараты вводятся внутривенно).

После улучшения состояния

Внутрь 3 р/сут:

Амоксициллин по 500 мг у взрослых и по 80 мг/кг у детей.

Ингаляционная форма сибирской язвы (спорадические случаи)

Взрослые

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 2 р/сут 60 дней: Доксициклин по 100 мг; Моксифлоксацин по 400 мг +

дополнительно один из следующих препаратов:

Рифампицин;

Ванкомицин;

Пенициллин;

Хлорамфеникол;

1Высокий риск смерти от инфекции превышает опасность осложнений при применении антибиотиков.

Амоксициллин;

Имипинем/циластатин;

Клиндамицин;

Кларитромицин.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 2 р/сут 60 сут: Доксициклин по 100 мг; Моксифлоксацин по 500 мг.

Äåòè

Внутрь каждые 12 ч 60 сут: Доксициклин (>8 лет и >45 кг — по 0,1 г, >8 лет и <45 кг — по 2,2 мг/кг, <8 лет — по 2,2 мг/кг); Моксифлоксацин по 10—15 мг/кг

(максимальная доза не более 1 г/сут) + дополнительно один из следующих препаратов:

Рифампицин;

Ванкомицин;

Пенициллин;

Хлорамфеникол;

Амоксициллин;

Имипинем/циластатин;

Клиндамицин;

Кларитромицин.

Легочная форма сибирской язвы (массовое заражение)

Взрослые

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 60 сут:

Моксифлоксацин по 500 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 60 сут:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут; Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

Äåòè

Моксифлоксацинвнутрьпо30мг/кг/сут каждые 12 ч 60 сут (максимальная доза не более 1 г/сут).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 3 р/сут 6 дней:

Амоксициллин (0,5 г при массе тела 20 кг; 40 мг/кг 3 р/сут при массе тела < 20 кг).

Беременные

Внутрь 60 сут:

Моксифлоксацин по 500 мг каждые 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 60 сут:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут.

Переход на пероральный прием препаратов осуществляется по мере улучшения состояния пациента.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение пероральной стартовой терапии ингаляционных форм.

Проведение антимикробной терапии ингаляционных форм сибирской язвы только одним антибиотиком.

Назначение бета-лактамных антибиотиков (пенициллин, амоксициллин) при ингаляционных формах в качестве монотерапии.

Профилактика

Вакцинопрофилактика проводится в плановом или экстренном порядке. Химиопрофилактика проводится по схеме лечения легочной формы сибирской язвы в течение 5 суток.

Инкубационный период при остром на- чале бруцеллеза продолжается в среднем около 3 недель (от 6 до 60 дней).

Течение бруцеллеза зависит и от вида возбудителя. При заражении от овец (B. melitensis) болезнь чаще начинается с остросептиче- ской формы и протекает более тяжело. При заражении от коров (B. abortus) болезнь чаще начинается как первично-хрониче- ская или даже как первично-латентная.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике бруцеллеза учитываются эпидемиологические предпосылки, а также клинические проявления его отдельных форм. Лабораторное подтверждение бруцеллеза выделением возбудителя ограничено тем, что работа с возбудителем может проводиться только в специальных лабораториях. Из серологических реакций используются реакции агглютинации РСК, РНГА, опсонофагоцитарная, агглютинации на стекле и др. Наиболее информативной является реакция агглютинации (реакция Райта). Реакция агглютинации на стекле (Хеддельсона) часто дает ложноположительные результаты, поэтому используется при массовых обследованиях для выявления лиц, подлежащих дальнейшему обследованию на бруцеллез.

Клинические рекомендации

Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза.

Антимикробная терапия наиболее эффективна при остросептической форме бруцеллеза.

При хронических формах основное зна- чение имеет вакцинотерапия, антибиотики играют второстепенную роль.

При первично-латентных формах лече- ние не проводится.

ЛС выбора (схемы лечения):

1,5 ìåñ:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут + Стрептомицин в/м по 1 г/сут первые 15 дней; Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут +

Рифампицин внутрь 600—900 мг/сут в 1—2 приема.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

1,5 ìåñ:

Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг 2 р/сут + Рифампицин внутрь по 10—

20 ìã/êã/сут (но не более 600 мг/сут) или стрептомицин в/м по 1,0 г/сут.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибактериальной терапии.

Проведение монотерапии.

Проведение антибактериальной терапии при латентных формах.

Профилактика

Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных.

Соблюдение мер профилактики при уходе за животными.

Вакцинация и ревакцинация живой противобруцеллезной вакциной лиц, входящих в группу риска по бруцеллезу.