Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

IV группа

Пациенты с ВЛТ с неудачей контролируемого лечения из группы II;

пациенты с множественной лекарственной устойчивостью из групп I—III.

Группа I

Фаза интенсивной терапии1,2

2 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;

Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед; Стрептомицин 15 мг/кг/сут.

Вопрос о переходе на фазу продолжения лечения решается через два месяца от начала терапии на основании данных и результатов:

микробиологического исследования;

клинического исследования;

инструментального исследования;

лабораторного исследования.

Фаза продолжения лечения

6 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут или

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Этамбутол3 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

Группа II. Подгруппа II А

Фаза интенсивной терапии

2 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно

1

Назначение стрептомицина вместо этамбутола

 

должно основываться на данных распростра-

 

ненности устойчивости к стрептомицину в дан-

2

ном регионе.

Применение аминогликозидов противопоказа-

3

но при поражении почек.

При туберкулезном менингите фаза продол-

 

жения лечения длится 8—12 мес.

èëè 10 ìã/êã 3 ð/íåä;

Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут; Стрептомицин 15 мг/кг/сут;

Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

Продолжение терапии:

1 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;

Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

Фаза продолжения лечения

При чувствительности МБТ к ПТЛС — продолжение лечения:

5 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;

Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

При отсутствии негативации мазка/ культуры и невозможности исследования лекарственной чувствительности МБТ и/ или при отрицательной клинико-рентгено- логической динамике процесса пациента направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения (в ожидании результатов пациента переводят в фазу продолжения ле- чения).

Подгруппа II Б

Фаза интенсивной терапии

3 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Капреомицин 15 мг/кг/сут или Канамицин4 15 ìã/êã/ñóò;

4 Использование канамицина/амикацина зависит от данных о лекарственной устойчивости в данном регионе или у конкретного пациента.

500

Глава 21. Туберкулез

Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Протионамид 10—20 мг/кг/сут; Рифампицин 10 мг/кг/сут; Фторхинолоны1 (ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) 7,5— 15 мг/кг/сут;

Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

Группа III

Фаза интенсивной терапии

2 ìåñ 60 äîç:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;

Этамбутол2 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

При положительной динамике переходят на второй этап лечения.

Фаза продолжения лечения

4 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут.

6 ìåñ:

Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

Группа IV

Фаза интенсивной терапии

6 мес (начальная фаза): Канамицин 15 мг/кг/сут или

1Сочетанное назначение рифампицина и фторхинолонов может быть неоптимальным.

2Применение этамбутола противопоказано при поражении сетчатки и зрительного нерва.

Амикацин 15 мг/кг/сут; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Протионамид 10—20 мг/кг/сут;

Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

Дополнительно могут быть назначены: Капреомицин 15 мг/кг/сут или Фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин)

7,5—15 ìã/êã/ñóò.

При устойчивости к этамбутолу и/или другому ЛС возможна замена на:

Рифабутин 3 мг/кг/сут; Циклосерин 10—20 мг/кг/сут и/или

Аминосалициловая к-та 200 мг/кг/сут.

При доказанной лекарственной чувствительности МБТ к рифабутину его можно назначать с другими резервными ЛС.

При положительной динамике переходят к фазе продолжения лечения.

Фаза продолжения лечения

Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Протионамид 10—20 мг/кг/сут;

Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.

В случае лекарственной устойчивости к одному или более ЛС данной комбинации происходит замена:

Аминосалициловая к-та 200 мг/кг/сут; Рифабутин 3 мг/кг/сут;

Циклосерин 10—20 мг/кг/сут.

При лечении туберкулеза глаз противопоказано использование этамбутола из-за токсического воздействия препарата на сет- чатку и зрительный нерв. В таких клиниче- ских случаях местно используют салюзид.

При лечении туберкулеза мочеполовых органов у пациентов с сужением мочевых путей противопоказано применение стрептомицина и канамицина.

501

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 22. Инфекционные заболевания

 

 

В практике лечения инфекционных заболеваний ис-

×óìà

504

пользуется огромное количество этиотропных средств.

 

 

Это связано с тем, что появляются высокопатогенные

Туляремия

507

штаммы возбудителей, развивающие устойчивость к

 

 

антимикробным ЛС, а также с изменением резис-

Сибирская язва

509

тентности макроорганизма и вторичным иммуноде-

 

 

фицитом.

Бруцеллез

512

Основные положения лечения пациентов с инфекци-

 

 

онными заболеваниями, с точки зрения клинициста,

Лептоспироз

514

сформулированы еще А.Ф. Билибиным в 1958 г. На-

 

 

ибольшее внимание уделялось не только выбору анти-

Листериоз

516

биотика, методу его введения, но и, что особенно важ-

 

 

но, инфекционному процессу, подчиненному трем

Дифтерия

518

факторам: "возбудителю, макроорганизму и окру-

 

 

жающей среде".

Менингококковая

 

В настоящее время успехи микробиологии, достиже-

инфекция

520

ния фармакокинетики позволяют выбрать антибиотики

 

 

с выраженным противомикробным действием и "узкой"

Эпидемический

 

направленностью, что снижает опасность развития дис-

паротит (ЭП)

522

биотических нарушений.

 

 

Клиническая эффективность антибиотика во многом

Энтеровирусная

 

определяется его распределением в органах и тканях,

инфекция (ЭВ)

524

способностью проникать через физиологические и пато-

 

 

логические барьеры организма. Она может изменяться

Вирусные

 

при печеночно-клеточной недостаточности, при нару-

менингоэнцефалиты

526

шении выделительной функции почек и т.д. Судьба ан-

 

 

тибиотиков в организме определяется их метаболизмом

 

 

и степенью связывания белками. Предпосылкой для хо-

рошего терапевтического действия является также достаточная всасываемость. Кроме того, в организме антибиотики подвергаются ферментативному воздействию (метаболизму), в результате чего образуются неактивные, а иногда токсичные продукты.

Предлагаемые рекомендации о приеме антибиотиков и химиопрепаратов не могут быть однозначными, а должны быть использованы с учетом многих моментов и, в частности, индивидуальных особенностей пациента, характера болезни, функционального состояния системы пищеварения, лекарственной формы и физи- ко-химических свойств ЛС.

Основным показанием к антимикробной терапии пациента с инфекционным заболеванием является присутствие в организме бактериального возбудителя, с которым сам организм не в силах справиться, или при котором возможны значительные осложнения. При этом главное и решающее в выборе антимикробного ЛС — это возбудитель и его чувствительность к избранному препарату.

502

Глава 22. Инфекционные заболевания

Увеличивающийся с каждым годом арсе-

изменяют микробную

характеристику

нал антимикробных ЛС, к сожалению, окон-

внутренней среды организма. В связи с

чательно не решает проблему этиотропной

этим возникает проблема дисбиозов, пато-

терапии пациентов с инфекционными забо-

логических состояний, вызванных услов-

леваниями. Помимо возникающей резис-

но-патогенной флорой, латентных инфек-

тентности микробов к широко и порою не-

ций. Использование новых антимикробных

контролируемо применяемым антибиотикам,

ЛС значительно повышает стоимость ле-

все актуальнее становятся проблемы их по-

чения пациентов с инфекционными забо-

бочного (нежелательного) воздействия, сов-

леваниями.

 

местимости с другими ЛС — как этиотроп-

Практикующий врач

при определении

ными, так и патогенетическими.

тактики этиотропной терапии в каждом

Применение новых ЛС с широким спект-

конкретном случае обязан учесть все ас-

ром антимикробного воздействия и комби-

пекты сложной проблемы современной хи-

наций антибиотиков в значительной мере

миотерапии.

 

503

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

×óìà

Указатель описаний ЛС

 

 

Чума — острая инфекционная болезнь, характери-

 

 

зующаяся тяжелой интоксикацией, формировани-

 

 

 

Аминогликозиды

 

 

ем болезненных бубонов, генерализацией инфек-

 

 

ции, возможностью развития тяжелейших пер-

Гентамицин

742

 

 

вичных и вторичных легочных форм.

Стрептомицин

883

 

 

Является природно-очаговой инфекцией из груп-

Тетрациклины

 

 

754

 

пы бактериальных зоонозов, относится к каран-

Доксициклин

 

тинным инфекциям.

Тетрациклин

898

 

 

 

Фениколы

 

 

 

 

 

Этиология

Хлорамфеникол

921

 

 

 

 

 

Хинолоны и фторхинолоны

 

 

Возбудителем чумы является грамотрицательная па-

Ципрофлоксацин

952

 

лочка Y. pestis. Во внешней среде может сохраняться

Ципробай

951

 

несколько месяцев.

Ципролет

954

 

 

 

Цифран

956

 

 

Эпидемиология

 

 

 

 

 

 

 

Природные очаги:

первичные: хранители возбудителя — дикие грызуны;

вторичные: хранители возбудителя — домовые крысы. Переносчиками чумы являются блохи.

Человек заражается:

через укус инфицированных блох;

при непосредственном контакте с больными грызунами;

от больных легочной формой чумы.

Люди, больные бубонной формой чумы, представля-

ют опасность при генерализации инфекции. При бактериемии возбудитель может передаваться человече- ской блохой (P. irritans).

Патогенез

Патогенез чумы определяется механизмом передачи инфекции:

с током лимфы микроорганизмы попадают в ближайшие лимфатические узлы, где развивается се- розно-геморрагическое воспаление с образованием бубона;

гематогенно возбудители разносятся в другие лимфатические узлы, внутренние органы, вызывая развитие септических форм чумы.

Осложнения:

инфекционно-токсический шок (чаще всего);

тромбогеморрагический синдром с гангреной кожи конечностей;

гнойный менингит;

острый респираторный дистресс-синдром взрослых;

острая дыхательная недостаточность.

504

Источник: https://studfile.net/preview/16371063/

Смотрите также:

_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
'Заповит' Рейнгольда Глиэра: стилистические особенности
'Создание и продвижение интернет - платформы реферальной системы' на примере компании Бартер–кард
[БИЛЕТЫ] IMK №3
[ТЕСТЫ] ИМК №1 по физиологии (база 1 семестр и на экз)
[ТЕСТЫ] Спланхнология
+ Проблемы криминологии. Курс лекций
00363
00601