Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Ошибки и необоснованные

назначения

Назначение антибиотиков при менингите.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Осуществляется изоляция больных и контактных в течение 2 недель. Проводятся противоэпидемические мероприятия в очагах.

Указатель описаний ЛС

Ингибиторы ДНК-полимеразы

Видарабин**

Противовирусные ЛС разных групп

Фоскарнет натрия*

Другие ЛС

Иммуноглобулин против цитомегаловируса (Immunoglobulin cytomegalovirus)

Празиквантел

Феносал*

Этиология

Наиболее значимыми возбудителями являются герпесвирусы, вирусы кори и краснухи.

Из герпесвирусов для человека патогенны Alphaherpesviruses (вирус простого герпеса (ВПГ) 1-ãî è 2-ãî типов, вирус Varicella zoster), Betaherpesviruses, цитомегаловирус (ЦМВ) и Gammaherpesviruses (вирус Эпш- тейна—Барра (ЭБВ)), входящие в семейство Herpesviridae. Наиболее часто менингоэнцефалиты вызываются вирусами простого герпеса — ÄÍÊ-ñî- держащим вирусом.

Возбудитель кори — Morbillivirus, входящий в семейство Paramyxoviridae, —является РНК-вирусом.

Возбудитель краснухи — Rubivirus — относится к РНК-содержащим вирусам.

Эпидемиология

Инфицирование происходит в детском возрасте. Источниками инфекции являются:

больные различными формами болезни;

вирусоносители. Пути заражения:

контактный;

воздушно-капельный.

Возможна персистенция вирусов в нервных гангли-

ях, лимфоидной ткани, клетках крови. Активация происходит при снижении иммунитета.

Клинические признаки и симптомы

Поражения ЦНС, вызванные ВПГ 1/2 типа, характеризуются крайне тяжелым течением с коротким лихорадочным периодом и быстрым прогрессированием неврологических нарушений, грубыми некротическими изменениями вещества головного мозга (корковые и подкорковые структуры); они приводят к высокому проценту инвалидизации больных и летальности.

Герпетическая инфекция протекает с поражением ЦНС, кожи, слизистых, органов кроветворения и клеток крови, лимфоидной ткани. Однако поражение ЦНС может быть единственным проявлением инфекции.

Энцефалиты, вызванные вирусом Varicella zoster, как правило, осложняют течение ветряной оспы или распространенной формы опоясывающего лишая. Наибольшую опасность представляют те случаи последнего, при которых кожные проявления заболевания имеют локализацию высыпаний на голове и шее. Для

varicella-zoster-инфекции более характерен менингит. Поражения ЦНС, вызванные

цитомегаловирусом è вирусом Эпштейна— Барра, чаще протекают в виде менингита, и нередко эти заболевания сопровождаются типичными для них экстраневральными проявлениями (спленогепатомегалия, поражение лимфоузлов, гематологические изменения). Наиболее тяжело цитомегаловирусная инфекция протекает у больных СПИДом и у онкологических больных.

Клиническая картина кори и краснухи проявляется характерной интоксикацией, наличием типичной стадийности и вида экзантемы, катаральными проявлениями (корь), поражениями лимфоузлов; все это не представляет большой сложности в плане диагностики коревых и краснушных энцефалитов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика менингоэнцефалитов, вызванных герпесвирусами, заключается в анализе фоновых состояний, выявлении кожно-слизистых проявлений герпети- ческой инфекции. Менингоэнцефалиты, вызванные ЦМВ и ЭБВ, особенно при минимальных экстраневральных проявлениях, требуют сложной иммунологиче- ской и ПЦР-диагностики, а также тонкой вирусологической диагностики. Обнаружение некротических очагов с наличием зоны перифокального отека в тканях мозга при МР-томографии на ранних сроках болезни (3—5-е сут) зачастую позволяет заподозрить поражение ЦНС, вызванное ВПГ.

Клинические рекомендации

ВПГ-менингоэнцефалиты и менингоэнцефалиты вызываемые varicella-zoster (схемы лечения):

В/в капельно 14 сут:

Ацикловир 30—45 мг/кг/сут в 3 введения. В/в 10 сут:

Видарабин 15 мг/кг/сут в 2 введения; Схема "ацикловир + видарабин" с введением каждого препарата через день.

ЦМВ-менингоэнцефалиты (схемы лече- ния):

Ганцикловир в/в 10—15 мг/кг/сут в 3 введения 2—3 нед,

затем внутрь 6 мг/кг/сут 5 дней/нед несколько мес.

В педиатрической практике не используется.

Фоскарнет 20 мг/кг/сут в 3 введения 2—3 нед.

Лекарственная форма препарата для внутривенного введения в России не зарегистрирована. В педиатрической практике не используется.

Цитотект 2 мл/кг (100 ЕД IgG-антител к вирусу ЦМВ) через день (до клинического улучшения).

Назначение антибиотиков показано только при документированной бактериальной суперинфенкции.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение недостаточных доз препаратов. Недостаточный мониторинг нежелатель-

ных токсических эффектов терапии, прежде всего нефротоксических.

Несвоевременная коррекция доз препаратов, особенно у пожилых пациентов.

Профилактика

Изоляция и ограничение контактов с больными манифестными формами герпетиче- ской инфекции.

Обследование и лечение женщин, планирующих беременность.

Кандидозы

Указатель описаний ЛС

Классификация

Общепринятой классификации нет. Для клинициста важно различать поверхностный è инвазивный кандидоз. Кроме того, выделяют отдельные клинические формы в зависимости от локализации патологического процесса.

Этиология

Возбудители: дрожжевые грибы C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata è C. krusei. Значительно реже встречаются C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa и пр. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C. albicans, за последние 20 лет отмечено значительное увеличение количе- ства инфекций, вызываемых C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata è C. krusei.

Факторы риска:

снижение количества и нарушение функции нейтрофильных лейкоцитов и Т-лимфоцитов различного генеза;

эндокринопатии;

злокачественные новообразования;

использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и пр.);

травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства;

применение антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров и парентерального питания;

недоношенность новорожденных;

трансплантация органов и тканей.

Помимо этого известны факторы риска развития отдельных клинических вариантов кандидоза; они указаны в соответствующих разделах.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления инфекций, обусловленных Candida spp., широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболо- чек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы. Краткая клиническая характеристика в зависимости от локализации представлена в соответствующих разделах.