Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Глава 23. Микозы

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут; Флуконазол по 12 мг/кг/сут.

C. krusei:

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут. В/в каждые 12 ч:

Вориконазол 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут.

C. lusitaniae, Ñ. guilliermondii:

Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Флуконазол по 6 мг/кг/сут.

Возбудитель не определен:

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут. Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут.

Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность):

Амфотерицин В по 0,6 мг/кг/сут. Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут.

По показаниям амфотерицин В заменяют липосомальным амфотерицином В по 3 мг/кг/сут. После стабилизации состояния пациента и определения вида возбудителя амфотерицин В или амфотерицин B липосомальный могут быть заменены флуконазолом.

535

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз

Указатель описаний ЛС

 

 

Этиология

 

 

 

Основными возбудителями хронического диссеминирован-

 

 

 

Азолы

 

 

ного кандидоза (ХДК) являются C. albicans è C. tropicalis.

Флуконазол

905

 

Наиболее часто поражаются печень и селезенка, возможна

Дифлюкан

753

 

генерализация процесса с вовлечением других органов.

Медофлюкон

813

 

 

 

 

 

 

Микомакс

820

 

Клинические признаки и симптомы

Флукозан

905

 

 

ХДК характеризуется болями в животе и лихорадкой,

 

 

 

Полиены

 

 

резистентной к антимикробным ЛС. Эти симптомы воз-

Амфотерицин В

723

 

 

никают после завершения периода нейтропении. При проведении МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости выявляются характерные признаки очагового поражения пе- чени, селезенки, реже — почек. В анализах крови определяется повышенная концентрация щелочной фосфотазы. Лабораторное подтверждение диагноза может быть затруднительно в связи с частыми противопоказаниями к пункции печени и селезенки у пациентов с гемобластозами, а также в связи с низкой частотой выявления возбудителя при микологическом исследовании биоптата. При этом ХДК отличается высокой летальностью и высокой частотой рецидивов при последующей цитостатической терапии. Поэтому лечение показано не только при "доказанном", но и при "вероятном" ХДК.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости.

Эндоскопическая или чрезкожная биопсия очагов поражения в печени и селезенке с микологическим исследованием биоптата.

Определение концентрации щелочной фосфaтазы в сыворотке крови.

Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Повторные посевы крови; микологическое исследование других биосубстратов при наличии признаков локальной инфекции.

Обязательное определение вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.

Критерии диагностики

"Вероятный" ХДК (у пациентов с факторами риска): персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными УЗИ, КТ или МРТ признаками поражения печени и/или селезенки.

536

Глава 23. Микозы

"Доказанный" ХДК: вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения пече- ни и/или селезенки, или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Важными условиями успешного лечения являются длительное (3—6 месяцев) применение антимикотиков, а также противо-

грибковая профилактика рецидива после достижения ремиссии:

Амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут 1—3 нед, затем флуконазол по 6 мг/кг/ сут 3—6 мес; Амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут 3—6 мес;

Флуконазол по 6 мг/кг/сут 3—6 мес.

В период каждого последующего курса цитостатической или иммуносупрессивной терапии проводится обязательная профилактика рецидива:

Флуконазол по 6 мг/кг/сут или амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут.

537

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный менингит

Указатель описаний ЛС

Азолы

 

Вориконазол

 

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Микомакс

820

Флукозан

905

Полиены

 

Амфотерицин В

723

Амфотерицин В

 

Клинические признаки и симптомы

Клинические признаки и симптомы кандидозного менингита встречаются преимущественно у недоношенных и маловесных детей с факторами риска развития кандидоза, у пациентов с вентрикуло-перито- неальными шунтами, инъекционных наркоманов и пр. Течение обычно затяжное; преобладают признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома; очаговая симптоматика появляется позже, в ликворе выявляется умеренный плеоцитоз смешанного характера, белково-клеточная диссоциация.

липосомальный

Диагноз и рекомендуемые клинические

 

 

исследования

 

 

МРТ или КТ головного мозга.

 

Люмбальная пункция с определением давления

 

 

ÑÌÆ.

 

 

Общеклинический и биохимический анализы СМЖ.

 

 

Микроскопия СМЖ, других биологических жидкос-

 

 

тей, материала из очагов поражения с окраской

 

 

тушью, альциановым синим.

 

 

Посев СМЖ, крови, мочи, материала из очагов пора-

 

 

жения.

 

Обязательная идентификация вида выявленного

 

 

возбудителя.

 

Для исключения криптококкового менингита опре-

 

 

деление антигена Cryptococcus neoformans â ÑÌÆ

 

 

или крови тестом латекс-агглютинации или тестом

 

 

ELISA;

 

 

Обследование пациента для выявления источника

 

 

инфекции и других очагов диссеминации (См.

статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

Критерии диагностики

Изменения в общеклиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление, в соче- тании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/ или посеве цереброспинальной жидкости.

Общие принципы фармакотерапии

Продолжительность применения антимикотиков — не менее четырех недель после исчезновения всех признаков инфекции. Обязательным условием лече- ния являются удаление катетеров, шунтов и т. п. и коррекция внутричерепного давления.

538

Глава 23. Микозы

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный по 3— 5 мг/кг/сут.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

После стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя:

Флуконазол по 6—12 мг/кг/сут.

539

Источник: https://studfile.net/preview/16371063/

Смотрите также:

_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
'Заповит' Рейнгольда Глиэра: стилистические особенности
'Создание и продвижение интернет - платформы реферальной системы' на примере компании Бартер–кард
[БИЛЕТЫ] IMK №3
[ТЕСТЫ] ИМК №1 по физиологии (база 1 семестр и на экз)
[ТЕСТЫ] Спланхнология
+ Проблемы криминологии. Курс лекций
00363
00601