Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

610

Глава 24. Вирусные инфекции

Острый вирусный гепатит B + D

Эпидемиология

Распространенность вирусоносительства, пути передачи HBV и HDV-инфекции, а также группы риска сходны. Эндемичными по HDV районами являются средиземноморские страны, Тайвань, юг Индии, некоторые районы Африки, Ближнего Востока, Южной Америки. Одновременное заражение HBV и HDV (коинфекция) или суперинфекция HDV на фоне HBV приводит к развитию ОВГ B+D. Инкубационный период при коинфекции такой же, как при ОВГ В; при суперинфекции — 4—7 нед.

Клинические признаки и симптомы

Течение коинфекции обычно самоограничивающееся. Для продромального периода характерны боли в правом подреберье, артралгии, лихорадка. Типичен второй пик подъема трансаминаз в период от 15-го до 32го дня болезни (активность АСТ превышает активность АЛТ). Суперинфекция часто проявляется признаками декомпенсации хронического заболевания пе- чени, отечно-асцитическим синдромом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

С целью диагностики HDV-инфекции у HВsAg-пози- тивных лиц используют анти-HDV IgM. HDAg и HDV РНК в клинической практике исследуют реже. HDV подавляет репликацию HBV, поэтому в крови больных обычно не обнаруживают HВeAg и HBV ДНК, титр HВsAg может существенно снижаться.

Течение и прогноз

При коинфекции вероятность перехода заболевания в хроническую стадию аналогична той, что отмечается при изолированной HBV-инфекции. У 2/3 больных с суперинфекцией наблюдается персистенция обоих вирусов с развитием прогрессирования хронического заболевания печени.

Иммунопрофилактика

Сводится к предупреждению инфицирования HBV.

611

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый вирусный гепатит Е

Эпидемиология

Преобладает водный путь передачи, хотя возможно и парентеральное заражение. Районы, эндемичные по ОВГ Е: Дальний Восток, Юго-Восточная Азия, Центральная Америка. Постинфекционный иммунитет недостаточно напряженный, возможна реинфекция. Инкубационный период длится в среднем 40 (17—75) дней.

Патогенез

В основных чертах сходен с ОВГ А.

Клинические признаки и симптомы

ОВГ Е развивается преимущественно в возрасте 20—40 лет. Частота желтушных форм приближается к 100%, однако описаны и субклинические формы. Трансаминазы достигают пика уже в первые часы болезни. В III триместре беременности наблюдается высокая (20— 25%) частота развития фульминантного гепатита. Внепеченочные проявления редки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Признаком ОВГ Е является наличие анти-HEV IgM и/ или HEV РНК в крови. Анти-HEV IgM выявляются в течение 6—24 недель от начала болезни, IgG обнаруживаются через 2 нед от начала болезни и сохраняются до 20 мес.

Течение и прогноз

Клиническая симптоматика разрешается за срок в 2 недели и дольше; длительное течение характерно для холестатических форм. Хроническое вирусоносительство не доказано. Общая летальность при ОВГ Е составляет 1—2%, у беременных в III триместре — 25%.

Профилактика

Заключается в основном в предотвращении загрязнения питьевых источников. Иммунопрофилактика не разработана.

612

Глава 24. Вирусные инфекции

Хронический гепатит В

Клинические признаки и симптомы

Специфические симптомы хронической HBV-инфекции отсутствуют. У большинства пациентов вообще не наблюдается клинических признаков заболевания. У остальных отмечаются повышенная утомляемость, мышечные и суставные боли, проявления цирроза печени. В 10—20% слу- чаев отмечаются внепеченочные проявления: узелковый периартериит, гломерулонефрит, криоглобулинемия, папулезный акродерматит, апластическая анемия и др.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз хронической HBV-инфекции устанавливают по наличию HВsAg в крови. В фазе репликации выявляют HВeAg и HBV ДНК; при инфицировании мутантным по precore-области генома вирусом HВeAg не определяется.

Из биохимических показателей активность патологического процесса отражают трансаминазы (АЛТ и АСТ), хотя их нормальная концентрация не исключает гистологической активности гепатита.

В биоптатах печени обнаруживают дистрофию (преимущественно гидропическую) и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. На HBV-ин- фекцию может указывать выявление "матово-стекло- видных" гепатоцитов (содержат HВsAg) при окрашивании по Шиката. HВsAg, HВcAg и HBV ДНК могут быть определены в ткани печени (исследования не применяются в клинической практике). Для полуколичественной оценки

Таблица 64. Индекс гистологической активности (по R.J. Knodell et al., 1981)

613

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

614