Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Глава 24. Вирусные инфекции

Острый вирусный гепатит А

Указатель описаний ЛС

 

Возбудитель — безоболочечный РНК-содержащий

вирус из группы Picornaviridae диаметром 27—30 нм.

Вакцины и сыворотки

 

 

 

 

 

Эпидемиология

HAV-вакцинa

Иммуноглобулины

 

 

Источником заражения служит больной ОВГ А. Вирус

 

 

выделяется в течение 1—2 нед преджелтушного и по

 

 

 

 

 

 

меньшей мере 1 нед желтушного периода. Механизм

 

 

 

передачи преимущественно фекально-оральный (опи-

 

 

 

саны случаи заражения парентеральным и половым

 

 

 

путем). Вертикальная передача не установлена.

 

 

 

Восприимчивость к инфекции высокая. В странах

 

 

 

Восточной Европы заболеваемость составляет в сред-

 

 

 

нем 250 случаев на 100 000 населения в год, повышаясь

 

 

 

в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спора-

 

 

 

дически, в виде вспышек или эпидемий, возникающих

 

 

 

в развивающихся странах с периодичностью 4—5 лет.

 

 

 

Инкубационный период в среднем 30 (5—15) дней.

 

 

 

 

 

 

 

Патогенез

 

 

 

Из пищеварительного тракта вирус попадает в гепато-

 

 

 

циты, где реплицируется и выделяется с желчью.

 

 

 

По-видимому, HAV не обладает значительной цитопа-

 

 

 

тогенностью, и патогенез заболевания обусловлен цито-

 

 

 

токсическим Т-клеточным иммунным ответом и реак-

 

 

 

циями антителозависимой клеточной цитотоксичности.

 

 

 

 

 

 

 

Клинические признаки и симптомы

 

 

 

У детей в 90% случаев ОВГ А протекает субклиниче-

 

 

 

ски, часто под маской гастроэнтерита, в то время как у

 

 

 

взрослых — преимущественно в манифестной форме.

 

 

 

В продромальном периоде возможно появление лихо-

 

 

 

радки, кореподобной или уртикарной сыпи, хотя час-

 

 

 

тота внепеченочных проявлений относительно низка.

 

 

 

Появление желтухи сопровождается улучшением са-

 

 

 

мочувствия. Для ОВГ А типичны холестатические и

 

 

 

рецидивирующие формы.

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз и рекомендуемые

 

 

 

клинические исследования

 

 

 

В крови и кале в остром периоде может быть обнару-

 

 

 

жен HAAg, однако для клинической практики наибо-

 

 

 

лее существенное значение имеет определение анти-

 

 

 

тел к HAV класса IgM, которые появляются в начале

 

 

 

продромального периода и сохраняются на протяже-

 

 

 

нии 3—6 (до 12) мес после исчезновения желтухи. Ан-

 

 

 

ти-HAV IgG обеспечивают стойкий иммунитет и со-

 

 

 

храняются пожизненно.

605

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Длительность заболевания составляет в среднем 6 нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения. Хронизация инфекции не доказана. Имеются отдельные сообщения о пусковой роли HAV в развитии аутоиммунного гепатита.

Общие принципы фармакотерапии

Лечение обычно не требуется. Неспецифические меры профилактики

включают изоляцию пациентов и контактировавших с ними на протяжении 2 нед преджелтушного и 1 нед желтушного периода, мытье рук, дезинфекцию предметов, которыми пользуется пациент, обработку пищи.

Вакцинацию инактивированной HAVвакциной проводят тотально в областях с высоким уровнем заболеваемости, в ос-

тальных случаях — только в группах риска. У взрослых обычно применяют двухэтапную вакцинацию по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом 6—12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима — 360 EU с перерывом в 1 и 6—12 мес или двухэтапного — 720 EU с перерывом в 6—12 мес. Профилактическая эффективность — 95— 100%, иммунитет сохраняется в течение 5—10 лет.

Пассивная иммунизация сывороточ- ным иммуноглобулином показана лицам, контактировавшим с больным ОВГ А. Режим дозирования: 0,02 мл/кг иммуноглобулина вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14-ãî дня после контакта с больным. Эффективность — 100% при введении до контакта и 80—90% при введении в

течение 6 дней после контакта. Возможна комбинация активной и пассивной иммунизации.

606

Глава 24. Вирусные инфекции

Острый вирусный гепатит В

Указатель описаний ЛС

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус диа-

метром 42 нм из семейства Hepadnaviridae. Ли-

 

Вакцины и сыворотки

попротеидная оболочка содержит поверхностный

антиген (HВsAg), в структуру нуклеокапсида вхо-

Рекомбинантная дрожжевая

дят ДНК, ДНК-полимераза, протеинкиназа, ядер-

вакцинa

ный антиген (HВcAg) и его секретируемая субъе-

Иммуноглобулины

диница HВeAg.

Анти-HBV-иммуноглобулин

 

Эпидемиология

Инфицированность населения наиболее высока в странах Южной и Западной Африки и Юго-Восточной Азии (до 15—30%). Для заражения достаточно минимальных количеств крови или других биологических жидкостей, содержащих HBV. Пути передачи: парентеральный (переливание крови, инвазивные исследования, гемодиализ); нарушение целости кожи и слизистых (татуировки, акупунктура, пользование общими зубными щетками); а также половой, вертикальный и перинатальный. Инфицирование плода в III триместре беременности почти закономерно, особенно при наличии у матери HВeAg. Инкубационный период в среднем 60—90 (15—180) дней.

Патогенез

HBV не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты; ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточным иммунным реакциям. HBV обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Внепеченочные проявления инфекции (кожная сыпь, артралгии, гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.) представляют собой иммунокомплексные синдромы.

Клинические признаки и симптомы

В продромальной фазе нередко наблюдается синдром, подобный сывороточной болезни. В целом ОВГ В протекает более тяжело и длительно по сравнению с гепатитом А. Желтуха при самоограничивающейся форме сохраняется около 4 недель. Рецидивирующие и холестатические варианты встречаются редко.

Риск развития фульминантного гепатита при острой HBV-инфекции составляет около 1%; при инфицировании мутантным по precore-области генома вирусом, а также коили суперинфекции HAV, HDV, HCV он повышается.

607

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

HВsAg определяется в крови в течение срока от 2 нед до 2 мес до появления симптоматики и сохраняется от нескольких дней до 2—3 мес (если происходит элиминация вируса). HВsAg сменяют анти-HBs, свидетельствующие о формировании иммунитета.

HВeAg — маркер репликации — появляется до развития синдрома цитолиза. В фазе реконвалесценции его исчезновению сопутствует появление анти-HВe. При инфицировании precore-мутантным вирусом HВeAg не секретируется.

HВcAg выявляется только в ткани пече- ни методом иммунофлюоресценции. Ан- ти-НВс класса IgM служат показателем острой инфекции, появляются одновременно с манифестацией болезни и сохраняются до 1 года. После элиминации вируса еще в течение нескольких лет определяются анти-НВс класса IgG (у носителей их фиксируют постоянно).

HBV ДНК — наиболее чувствительный показатель репликации; выявляется с помощью ПЦР в сыворотке крови и ткани пе- чени.

Течение и прогноз

Присутствие HВsAg в крови дольше 6 мес после дебюта ОВГ В, как правило, свидетельствует о формировании персистенции

вируса, которая наблюдается у 90—98% новорожденных, у 50% детей младшего возраста и у 5—8% взрослых. Персистенция HBV может протекать в виде бессимптомного носительства, хронического гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы и проявляться системной иммунокомплексной патологией.

Иммунопрофилактика

Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит HВsAg; эффективность вакцинации составляет 85—95%. Перед вакцинацией обязательно исследование маркеров HBV. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу в дозе 10—20 мкг для взрослых и 2,5—10 мкг для детей. Вакцинацию проводят в три этапа с интервалом в 1 и 6 мес. При сохранении высокого риска инфицирования ревакцинацию осуществляют каждые 5—7 лет.

Лицам, контактировавшим с больным, также новорожденным от матерей-носителей рекомендуется сочетанное введение вакцины и анти-HBV-иммуноглобулина (сывороточ- ный иммуноглобулин с повышенным титром анти-HBs). Защитный эффект комбинации превышает 95%. Режим дозирования: для взрослых — 0,04—0,07 мг/кг иммуноглобулина в дельтовидную мышцу, одномоментно вакцинация по стандартной схеме; для новорожденных — 0,5 мл иммуноглобулина в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится контралатерально.

608

Глава 24. Вирусные инфекции

Острый вирусный гепатит С

Указатель описаний ЛС

Вакцины и сыворотки

HCV-вакцинa

(в стадии разработки)

Возбудитель — РНК-содержащий вирус диаметром 55 нм, покрытый оболочкой, относящийся к семейству Flaviviridae. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, кодирующих белки Е1 и Е2/NS1, что обусловливает значительную изменчивость HCV и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.

Эпидемиология

HCV-инфекция широко распространена по всему миру: серопозитивность населения Земли по анти-HCV составляет в среднем 1,9%. Наиболее значимые пути заражения — переливание крови и ее компонентов, инъекции (особенно использование общих шприцев при внутривенном введении наркотиков), гемодиализ, трансплантация органов. Роль полового, вертикального и перинатального путей заражения несущественна. Инкубационный период составляет в среднем 50 (15—160) дней.

Патогенез

Основными механизмами повреждения печени при HCV-инфекции являются прямое цитотоксическое действие и в особенности иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус реплицируется также в мононуклеарных фагоцитах.

Клинические признаки и симптомы

Большинство случаев ОВГ С протекает бессимптомно. Развитие желтухи наблюдается только в 25% слу- чаев. Повышение трансаминаз обычно умеренное. Фульминантные формы крайне редки.

Лечение — ñì. âûøå.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

HCV РНК — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью ПЦР спустя несколько недель после заражения (в качестве метода рутинной диагностики не применяется). Анти-HCV определяют иммуноферментным методом (в настоящее время используются диагностикумы 3-го поколения), для подтверждения применяется рекомбинантный иммуноблоттинг

609

Источник: https://studfile.net/preview/16371063/

Смотрите также:

_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
'Заповит' Рейнгольда Глиэра: стилистические особенности
'Создание и продвижение интернет - платформы реферальной системы' на примере компании Бартер–кард
[БИЛЕТЫ] IMK №3
[ТЕСТЫ] ИМК №1 по физиологии (база 1 семестр и на экз)
[ТЕСТЫ] Спланхнология
+ Проблемы криминологии. Курс лекций
00363
00601