Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

 

 

 

Глава 26. Паразитарные заболевания

В патогенезе малярии, особенно тропи-

мя с интервалом в 48 ч; они протекают без

ческой, значительную роль играют èììó-

выраженного озноба, с невысокой лихо-

нологические нарушения. Тяжелое тече-

радкой. Общая продолжительность данной

ние заболевания у беременных во многом

формы малярии в среднем составляет два

объясняется временным снижением кле-

ãîäà.

 

 

 

точного иммунитета под влиянием повы-

Ïðè четырехдневной малярии инкуба-

шенного уровня кортизола и эстрогенов в

ционный период варьирует от 3 до 6 не-

крови. Плацента, являющаяся местом син-

дель. С начала заболевания малярийные

теза эстрогенов, способствует скоплению в

приступы повторяются строго через 72 ч и

ее капиллярах эритроцитов, содержащих

начинаются обычно в полдень. В отличие

возбудителя малярии.

от других форм малярии они характеризу-

 

 

ются наиболее длительным ознобом. Про-

 

 

должительность самого лихорадочного па-

Клинические признаки и

 

 

роксизма составляет около 13 ч. Анемия,

симптомы

 

 

сплено- и гепатомегалия развиваются мед-

 

 

Клиническая картина малярии характери-

ленно и выявляются через ³ 2 недели от

зуется классической триадой: лихорадоч-

начала заболевания. В отсутствие специ-

ные пароксизмы, анемия, гепатосплено-

фического лечения клинические проявле-

мегалия.

ния четырехдневной

малярии

исчезают

Ïðè трехдневной малярии возможны

после 8—14 приступов. Как правило, пер-

два типа инкубации плазмодия — корот-

вичная атака заболевания сопровождается

кий (10—21 сут) и длинный (³ 6—8 мес).

развитием 1—3 ранних рецидивов (через

Первичная инфекция сопровождается

14—53 сут). Однако эритроцитарная шизо-

начальной лихорадкой, которая становит-

гония может продолжаться многие годы.

ся ежедневной или повторяется с интерва-

Четырехдневная малярия характеризует-

лом в 48 ч. Приступы возникают, как пра-

ся доброкачественным течением. Однако в

вило, в утренние часы, приблизительно в

эндемичных

районах

Африки

имеется

одно и то же время, протекают с выражен-

корреляция

между

частотой

развития

ным ознобом и быстрым подъемом темпе-

данной формы малярии и нефротического

ратуры тела до 40—41°С. Они продолжа-

синдрома (у детей).

 

 

ются по 6—8 ч, затем температура тела

Тропическая малярия отличается вари-

нормализуется. Если больной не получает

абельностью

клинических проявлений и

специфическую терапию, малярийные

тенденцией к тяжелому, злокачественно-

приступы повторяются в течение 3—6 не-

му течению. Инкубационный период со-

дель, постепенно становясь все более лег-

ставляет ³ 8—16 сут. При первичном ин-

кими, и самостоятельно прекращаются.

фицировании обычно развивается иници-

Через 10—14 дней от начала заболевания

альная лихорадка. Лихорадочные парок-

развиваются умеренно выраженные ане-

сизмы длительные (до 24—36 ч), могут

мия, гепато- и спленомегалия. У лиц, не по-

наступать без озноба на стадии жара, тем-

лучавших специфическую терапию (или

пература тела быстро достигает 39—41°С.

при недостаточно эффективном лечении),

Возможна также постоянная лихорадка,

возможно развитие ранних (через < 2 мес)

 

при которой периоды нормализации тем-

и отдаленных рецидивов (через 6—8 мес).

пературы тела отсутствуют (вместо них

В случае рецидива малярии лихорадочные

регистрируется субфебрильная

темпера-

пароксизмы возникают при более выра-

тура). Приступы сопровождаются сильной

женной паразитемии.

 

головной и мышечной болью, тошнотой,

Ïðè малярии, вызванной P. ovale, äëè-

изредка рвотой. Иногда появляется боль в

тельность инкубационного периода состав-

животе, жидкий стул. Рано выявляются

ляет 11—16 суток. Инициальная лихорад-

болезненность и увеличение печени и се-

ка встречается редко. Малярийные при-

лезенки (через 7 сут), хотя спленомегалия

ступы возникают в вечернее и ночное вре-

редко бывает значительной. В эти же сро-

655

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ки возможно появление признаков гепатита (желтуха, повышение уровня печеноч- ных ферментов в крови). Паразитемия быстро нарастает и в течение нескольких дней становится выраженной. Уже после первых приступов малярии развивается анемия.

Осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, характерны, в основном, для тропической малярии и включают малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, острую дыхательную недостаточность и гемоглобинурийную лихорадку. Серьезным, но редким осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий немедленного хирургического лечения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз малярии ставится на основании результатов микроскопического исследования "толстой капли" и мазка крови, окрашенной по Романовскому—Гимзе. Забор крови для исследования производится в периоде лихорадки и нормализации температуры тела. В отсутствие плазмодиев в исходных препаратах исследование повторяют через 6—12 ч. Молодые формы P. falciparum (имеющие вид "колец") легче обнаружить в периферической крови во время приступа, т. к. дальнейшее развитие паразита происходит в капиллярах внутренних органов. Для определения выраженности паразитемии сравнивают число

паразитов с числом форменных элементов крови.

Разработаны методы экспресс-диагнос- òèêè малярии: тест-системы ParaSight—F (США) и ICT (Австралия) позволяют обнаруживать антигены P. falciparum. С помощью метода Nested-ПЦР выявляют ДНК малярийных плазмодиев в крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в остром периоде проводят с висцеральным лейшманиозом, бруцеллезом, лептоспирозом, возвратным тифом, гриппом, туберкулезом, сепсисом, амебным абсцессом печени, лихорадками Денге и Паппатачи, желтой лихорадкой, лейкозами и др. Малярийную кому следует дифференцировать от уремической, диабетической и печеночной комы, эклампсии, инсульта, менингококковой инфекции, солнечного удара.

Общие принципы фармакотерапии

Лечение больных малярией должно быть направлено на прерывание эритроцитарной шизогонии (купирование острых приступов заболевания), уничтожение гаметоцитов (прекращение передачи инфекции) и гипнозоитов (профилактика отдаленных рецидивов трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale). Таким образом, противомалярийные ЛС подразделяют на несколько групп (см. òàáë. 73).

Таблица 73. Классификация противомалярийных лекарственны х средств

Механизм действия

ËÑ

Результаты применения

 

 

 

Гемошизонтоцидные

Мефлохин; производные

Воздействуют на эритроцитарные шизонты, купируют при-

 

артемизинина; хинин;

ступы трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale,

 

хлорохин

обеспечивают радикальное излечение тропической и четы-

 

 

рехдневной малярии

Гистошизонтоцидные

Пириметамин;

Воздействуют на мерозоиты (в печени), обеспечивают ради-

 

примахин; прогуанил;

кальную химиопрофилактику тропической, частично — трех-

 

тетрациклин

дневной малярии

 

 

 

Гаметоцидные

Примахин

Воздействуют на половые эритроцитарные стадии P. falci-

 

 

parum, позволяют обезвредить источник инфекции

Гипнозоитоцидные

Примахин

Воздействуют на гипнозоиты (в печени), обеспечивают ради-

 

 

кальное излечение трехдневной малярии и малярии, вызван-

 

 

íîé P. ovale, радикальную химиопрофилактику трехдневной

 

 

малярии с длительным периодом инкубации плазмодия

 

 

 

656

Глава 26. Паразитарные заболевания

Этиотропное лечение больных малярией начинают немедленно после установления диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Трехдневная малярия, вызванная P. vivax и P. ovale

Купирование малярийных приступов

Внутрь 3 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2-е и 3-е сут.

Радикальное лечение

Внутрь ³ 14 ñóò:

Примахин 0,25 мг/кг 1 р/сут.

Четырехдневная малярия

Купирование малярийных приступов

Внутрь 3 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2-е и 3-е сут.

Радикальное лечение

Внутрь 5 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2-е — 5-е сут.

Тропическая малярия неосложненная (при наличии чувствительности к хлорохину)

Внутрь 3 сут :

Хлорохин (основание) 10 мг/кг 1 р/сут — 1-е и 2-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 3-е сут.

Гаметоцитоносительство

Внутрь 2—3 сут:

Примахин (основание) 0,5 мг/кг 1 р/сут.

Тропическая малярия в районах с Р. falciparum, резистентным

к хлорохину

Внутрь однократно: Мефлохин 15 мг/кг; Фансидар (пириметамин + сульфадоксин) 1575 мг (3 таб).

Тропическая малярия в районах с P. falciparum, устойчивым

к хлорохину и сочетанию сульфаниламидов с пириметамином

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 1 сут:

Мефлохин по 15—25 мг/кг 1—2 р/сут (с интервалом 6 ч).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Доксициклин (одновременно или после окончания лечения хинином) 100 мг 1 р/сут; Хинин (соляно-кислый или

серно-кислый) по 10 мг/кг 3 р/сут.

Тропическая малярия в районах с P. falciparum, обладающим поливалентной устойчивостью к химиопрепаратам

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 сут:

Артесунат 4 мг/кг 1 р/сут + Мефлохин 15 мг/кг однократно (в 1-е сут).

Внутрь 7 сут:

Артесунат 200 мг 1 р/сут — 1-е сут, 100 мг 1 р/сут — 2—7-е сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 1 сут:

Галофантрин по 8 мг/кг 3 р/сут (каждые 6 ч).

Внутрь 7 сут:

Хинин по 10 мг/кг 3 р/сут в сочетании с доксициклином (см. выше).

Тяжелая тропическая малярия

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в капельно:

Хинин (в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе):10 мг/кг 4 ч, далее — по 10 мг/кг каждые 8 ч с последующим переводом на пероральную форму препарата.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/ì 7 ñóò:

Артеметер 160 мг/сут — 1-е сут, 80 мг/сут — 2-е — 7-е сут; Артесунат по 50 мг 2 р/сут.

Ректально:

Ректальная форма артесуната (свечи).

657

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Личная химиопрофилактика малярии

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения:

Доксициклин 100 мг 1 р/сут; Мефлохин 250 мг 1 р/нед; Хлорохин (основание) 300 мг 1 р/нед.

Особенности применения противомалярийных препаратов

Монотерапия хинином не обеспечивает радикального излечения (т. к. он быстро выводится из организма, а его длительное применение часто приводит к развитию побочных реакций). Поэтому после улуч- шения состояния больного проводят курс лечения хлорохином, а при подозрении на наличие устойчивости к данному ЛС — фансидаром, мефлохином или тетрациклином.

Если через 30 мин (и менее) после приема противомалярийного ЛС возникает рвота, повторно назначают ту же дозу ЛС; если с момента первого приема прошло 30— 60 мин, дозу увеличивают на 50%.

Противопоказания к применению противомалярийных препаратов

Мефлохин — дети < 2 лет или с массой тела < 15 кг, беременность.

Примахин — беременность, период лактации.

Сульфаниламиды в сочетании с пириметамином — беременность, период лактации.

Тетрациклин — беременность, период лактации, дети < 8 лет.

Оценка эффективности лечения

В процессе лечения малярии необходимо контролировать выраженность паразитемии. Если через 48 ч от начала лечения она существенно не уменьшается, необходимо сменить препарат или схему лечения.

При частичной резистентности P. falciparum к химиопрепаратам возможно развитие отдаленных рецидивов тропической малярии. Поэтому после завершения курса лечения микроскопическое исследование препаратов крови необходимо повторять каждые 1—2 недели в течение 1—1,5 месяцев.

658

Глава 26. Паразитарные заболевания

Лейшманиоз висцеральный

Указатель описаний ЛС

 

Висцеральный (средиземноморско-среднеазиат-

 

ский, детский) лейшманиоз — зоонозная прото-

 

 

Полиены

 

зойная инфекция, вызываемая Leishmania infan-

 

tum и характеризующаяся хроническим течением,

Амфотерицин В

723

поражением внутренних органов, лихорадкой,

Противопротозойные ЛС

 

 

спленомегалией, анемией, вторичным иммуноде-

разных групп

фицитом.

Меглумина антимонат*

 

Пентамидин**

 

 

Этиология

 

Возбудителем висцерального лейшманиоза является

 

Leishmania infantum — внутриклеточный паразит ро-

 

да лейшманий. Его жизненный цикл протекает со сме-

 

ной двух хозяев: в амастиготной (безжгутиковой) ста-

 

дии — в организме животных и человека, в промасти-

 

готной (жгутиковой) стадии — в организме членисто-

 

ногого переносчика.

 

 

 

Эпидемиология

 

Висцеральный лейшманиоз наиболее распространен в

 

Средиземноморском регионе (Северная Африка, юг

 

Европы), в странах Южного Кавказа, Центральной

 

Азии, Ближнего и Среднего Востока. Чаще заболевают

 

сельские жители.

 

Существуют три типа очагов висцерального лейш-

 

маниоза: природные (резервуар возбудителя — шака-

 

ëû è ëèñû), сельские или полусинантропные (резер-

 

вуаром служат собаки) и городские (основные резер-

 

вуары — собаки и человек). Механизм передачи ин-

 

фекции — трансмиссивный. Переносчиками служат

 

различные виды москитов из рода Phlebotomus. Висце-

 

ральный лейшманиоз не передается от человека к че-

 

ловеку. У ВИЧ-инфицированных уровень паразите-

 

мии достаточно высок, поэтому возможна передача

 

возбудителя через загрязненные инструменты (шпри-

 

цы у наркоманов).

 

 

 

Патогенез

 

Висцеральный лейшманиоз — паразитарный ретику-

 

логистиоцитоз. После инфицирования макроорганизма

 

происходит генерализация процесса с размножением

 

лейшманий в клетках системы мононуклеарных фаго-

 

цитов (СМФ) селезенки, печени, костного мозга, лим-

 

фатических узлов, кишечника. Поражение и пролифе-

 

рация клеток СМФ сопровождаются увеличением раз-

 

меров паренхиматозных органов (особенно селезенки).

 

Подавляется гемопоэз, развиваются гранулоцитопения

659

Источник: https://studfile.net/preview/16371063/

Смотрите также:

_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
'Заповит' Рейнгольда Глиэра: стилистические особенности
'Создание и продвижение интернет - платформы реферальной системы' на примере компании Бартер–кард
[БИЛЕТЫ] IMK №3
[ТЕСТЫ] ИМК №1 по физиологии (база 1 семестр и на экз)
[ТЕСТЫ] Спланхнология
+ Проблемы криминологии. Курс лекций
00363
00601