Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Лица пожилого возраста потребляют гораздо большее количество ЛС, чем молодые, так как они подвержены большему числу заболеваний и патологических состояний. Лишь немногие в возрасте 70— 80 лет могут похвастаться хорошим здоровьем, большинство же страдает одним или несколькими хроническими заболеваниями, например, сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением интеллекта или дегенеративными процессами.

Общие подходы к применению ЛС у пожилых лиц неприменимы, так как в этой группе пациентов выше риск неблагоприятных реакций. Это обусловлено многими причинами, например, одновременным употреблением нескольких ЛС, широкой распространенностью сосудистых, почеч- ных и неврологических расстройств, а также возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.

Следовательно, при подборе лечения необходимо учитывать возрастные особенности метаболизма и выявлять пациентов с высоким риском нежелательных реакций.

Изменения фармакокинетики

Фармакокинетические последствия старения включают изменения во всасывании, распределении, метаболизме и экскреции ЛС. В таблице 1 представлены эти изменения, их последствия и примеры ЛС, подвергающихся этим изменениям.

Изменения фармакодинамики

Биохимические и физиологические эффекты ЛС, их механизм действия имеют жизненно важное значение для лиц пожилого возраста. Изменения фармакодинамики широко варьируют, однако, возможно выделить и общие закономерности, характерные для пожилых пациентов:

более выраженный седативный эффект бензодиазепинов;

более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;

тенденция к усилению анальгезирующих и седативных свойств опиатов.

Побочные эффекты

Наиболее частые побочные реакции ЛС включают чрезмерную седацию, раздражение ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания.

Наибольшему риску побочных реакций подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями сердца (застойная сердечная недостаточность в данный момент или в анамнезе), со сниженной функцией печени (особенно при диффузном поражении паренхимы), с по- чечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно.

Наличие нарушений интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.

Применение бензодиазепинов, особенно длительного действия, значительно повышает риск автокатастроф.

Каждый год у 30 % пожилых людей наблюдаются падения. Результатом 6% падений являются переломы, наиболее опасный из которых — перелом бедра (25% смертность в течение года).

Такие факторы, как расстройство когнитивной функции, слабость нижних конеч- ностей, плохое зрение, ортостатическая гипотензия и заболевания опорно-двига- тельного аппарата (например, артриты), болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт значительно повышают риск падения. Психотропные ЛС удваивают этот риск. В качестве факторов риска падений рассматривают антидепрессанты (как циклические, так и ингибиторы обратного захвата серотонина), седативные и снотворные средства (бензодиазепины короткого и длительного действия), антипсихотиче- ские средства, а также антиаритмические, противосудорожные и антигипертензивные средства центрального действия, диуретики и вазодилататоры.

Неспецифическое снижение физического, когнитивного или эмоционального статуса у ослабленных пожилых людей может быть главным проявлением широкого

спектра органических патологий, прогрессирующей деменции или депрессии.

Многие ЛС вызывают неспецифические симптомы, требующие срочного пересмотра лечения. При этом необходимо учитывать фармакодинамические взаимодействия ЛС. Ниже приведены примеры, характерные для лиц пожилого возраста:

снижение эффекта ингибитора ацетилхолинэстеразы при одновременном использовании с антихолинергическими средствами (например, донепезил с трицикличе- ским антидепрессантом);

снижение эффекта антипаркинсониче- ских средств при одновременном применении ЛС с антихолинергической активностью (например, леводопа с галоперидолом);

снижение эффекта петлевых диуретиков при одновременном использовании НПВС (например, фуросемид и ибупрофен);

возникновение острой почечной недостаточности и гиперкалиемия в результате одновременного назначения ингибиторов АПФ и НПВС (например, каптоприла и индометацина).

Âтаблице 2 представлены наиболее частые побочные реакции и вызывающие их ЛС.

Советы по назначению

Приведенная информация свидетельствует о необходимости соблюдения осторожности при назначении ЛС пожилым пациентам. Малые начальные дозы и осторожное повышение дозировки рекомендуется при назначении седативных, антипсихоти- ческих средств, антидепрессантов, антихолинергических, антигипертензивных ЛС и дигоксина.

Длительное применение бензодиазепинов, дигоксина, местных кортикостероидов, антигипертензивных средств, слабительных и противоязвенных средств должно находиться под тщательным контролем. Существует несколько простых правил для рационального назначения этих препаратов:

точно установить диагноз до назначения ЛС;

определить конечную точку лечения;

выбрать лечение; рассмотрев, наряду с фармакологическими, нефармакологиче- ские методы лечения;

оценить ответ в отношении конечной точки;

проанализировать все применяемые ЛС и при первой возможности отменить их;

стараться, по возможности, применять минимальное количество ЛС и минимальное число суточных доз.

Несмотря на необходимость соблюдения осторожности, многие ЛС с доказанной эффективностью применяются у пожилых пациентов неадекватно, например:

ацетилсалициловая кислота назначается лишь половине пациентов, которым она могла бы помочь;

β-блокаторы назначаются в постинфарктном периоде лишь половине пациентов, которым они показаны;

только 15—45% больных с фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний получают варфарин;

многим пациентам, страдающим стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда, не назначаются ЛС для лечения гиперхолестеринемии;

многих пациентов с остеопорозом неадекватно обследуют и лечат;

во многих случаях пациенты с ГБ получа- ют неадекватную терапию.

Подбор эффективного лечения и адекватных доз ЛС могут значительно улуч- шить качество жизни пациента и позволить ему вести нормальный образ жизни.

Приверженность терапии

В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения, функции рук и необходимостью применения комплекса ЛС, возникают определенные сложности в соблюдении ими режима лечения. Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, один раз в сутки, дважды в сутки), использование контейнеров без защитных устройств от детей и различные системы напоминания о

необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Нужно объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или ис-

пользовать ЛС, назначенные другому лицу. Подключение фармацевта положительно сказывается на приверженности терапии.

У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек. Однако у некоторых пациентов сохраняется нормальная функция почек, поэтому перед применением ЛС, выводящихся преимущественно почками, необходимо исследование их функции. Концентрация креатинина в сыворотке не является достоверным показателем, так как у пожилых людей со сниженной функцией почек ее значения могут быть нормальными, вследствие уменьшения мышечной массы.

Антигипертензивные ЛС (например, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы) Антихолинергические ЛС (например, спазмолитики, трициклические антидепрессанты, некоторые антиаритмики, антигистаминные, противопаркинсонические средства)

НПВС (например, ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен) Противоэпилептические средства Седативные ЛС

Í2-блокаторы (например, циметидин, ранитидин) Ацикловир Дигоксин Преднизон

Необходимо тщательно контролировать процесс лечения у пожилых людей для предотвращения делирия и чрезмерной седации. Кумулятивная седация является одной из важных побочных реакций и приводит к различным физическим и психическим расстройствам.

У лиц с нарушенным интеллектом (например, с болезнью Альцгеймера) возрастает риск делирия.

Делирий может развиться в результате одновременного приема нескольких ЛС, в то время как применение каждого в отдельности не вызывает этого состояния.

Среди НПВС наибольшей токсичностью в отношении ЦНС обладают липофильные ЛС, так как они легко проникают через ГЭБ

ЛС с отрицательным инотропным эффектом (например, β-блокаторы), блокаторы кальциевых каналов, антиаритмики, такие как дизопирамид, прокаинамид

Õîòÿ β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов показаны при диастолической дисфункции, а β-блокаторы также используют при застойной кардиомиопатии, обе эти группы должны применяться с осторожностью у пожилых больных с риском систолической недостаточности левого желудочка