Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Таблица 52. Этиологическая структура пиелонефрита (в %)

значение и грамположительных микроорганизмов — энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, особенно при наличии постоянного мочевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.

Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных с постоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появление полирезистентных форм микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. При поступлении в стационар собственная мочевая флора больного очень быстро (в течение 2—3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более упорным тече- нием и более неблагоприятным прогнозом.

Клинические признаки и симптомы

Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться с обострением хронического пиелонефрита. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причи- ной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы, для обострения хронического пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика.

Симптомы:

озноб;

высокая лихорадка;

выраженная интоксикация;

боли в пояснице (усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании);

тошнота;

рвота;

симптомы сепсиса (у 30% больных). Данные исследования:

анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ðåæå: анемия, повышение С-реактивного белка (СРБ), возможны увеличение мочевины и креатинина, бактериемия;

анализ мочи с микроскопией осадка — протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия (особенно при мочекаменной болезни), ðåæå: цилиндрурия, пиурия, бактериурия (104 ÊÎÅ/ìë è âûøå);

исследование мочи с помощью диагностических полосок (Dipsticks) — положительная реакция на лейкоциты и нитриты.

Óбольных пожилого возраста клини- ческая симптоматика обострения пиелонефрита может быть скудной. Иногда единственным признаком заболевания может быть нарушение сознания или другие внепочечные симптомы — прогрессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия или признаки нарушения функции других органов (декомпенсация сердечной недостаточности, бронхолегочной патологии, сахарного диабета, прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз обострения хронического пиелонефрита ставится на основании анамнеза и характерной клинической картины.

Диагностический минимум обследования

в амбулаторной практике включает:

общий анализ мочи с микроскопией осадка. В качестве экспресс-диагностики удобно исследовать мочу с помощью диагностических полосок (Dipsticks). Положительный тест на нитриты обладает высокой специфичностью, но меньшей чувствительностью, так как нитриты образуются только при метаболизме Enterobacteriaceae, но не грамположительных бактерий или P.aeruginosa;

общий анализ крови;

исследование в крови мочевины, креатинина, СРБ;

микробиологическое исследование мочи (обязательно у беременных женщин при частых рецидивах или неэффективности антибактериальной терапии).

Диагностический минимум обследования пациента с обострением хронического пиелонефрита в стационаре дополнительно включает:

УЗИ почек и органов малого таза;

исследование гемокультуры;

микробиологическое исследование мочи. Для уточнения характера поражения по-

чек можно проводить дополнительные методы исследования (см. дифференциальный диагноз).

Этиологическая диагностика включает:

определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании (у больных с мочевым катетером — при надлобковой пункции мочевого пузыря) — основа диагностики. Диагностически значимая величина бактериурии для грамотрицательных микроорганизмов — 104 КОЕ/мл и выше, для стафилококка — 103 ÊÎÅ è âûøå;

окраска мочи по Граму — позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя;

культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре;

исследование крови на стерильность — обязательно при подозрении на бактериемию (высокая лихoрадка, ознобы) и в отделении интенсивной терапии.

Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови ( см. главу 2). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2—3 дня до исследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

острым холециститом;

аппендицитом;

пневмонией;

инфекциями нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит); характерны дизурические явления, которые при пиелонефрите возникают только в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов моче- выводящих путей.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями могут потребоваться дополнительные исследования:

обзорная рентгенография мочевой системы;

рентгенография грудной клетки;

экскреторная урография (не рекомендуется в острую фазу заболевания);

компьютерная томография;

радионуклидная нефросцинтиграфия — см. статью "Острый гнойный пиелонефрит".

Общие принципы лечения

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:

устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного);

антибактериальную терапию (эмпириче- скую и этиотропную);

лечение нарушений коагуляции;

симптоматическую терапию;

профилактику рецидивов и обострений.

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам (см. ниже). Однако применение антибиотиков без восстановления пассажа мо- чи обычно не дает устойчивого эффекта. Отток мочи восстанавливается хирургиче- ским путем. Нередко восстановление пассажа мочи позволяет получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии.

В случае развития гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса необходимо корректировать коагуляционные нарушения и гиповолемию:

Гепарин (подкожно 10 000—20 000 ЕД/ сут) + дезагреганты (пентоксифиллин в/в

100—200 мг 1—2 р/сут, Тиклопидин внутрь 250 мг 1—2 р/сут). Кристаллоидные и коллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин) в/в инфузионно под контролем центрального венозного давления.

При развитии гипотонии (АД < 90/60 мм рт. ст.):

Допамин (2—10 мкг/кг/мин) или Добутамин (2—10 мкг/кг/мин) в/в инфузионно под контролем АД и параметров центральной гемодинамики.

При появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации:

Свежезамороженная плазма (струйно, не менее 0,5 л).

Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям — ограничению двигательной активности в острый период, поддержанию достаточного питьевого режима.

Антимикробная фармакотерапия при

пиелонефрите должна быть этиотропной, т. е. основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную доступность материала для микробиологиче- ского исследования и возможность выделения ведущего возбудителя, эмпириче- ский выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Требования, предъявляемые к антибиотикам, применяемым для лечения пиелонефрита:

адекватный спектр антимикробной активности;

адекватный уровень чувствительности к ним основных возбудителей;

создание бактерицидных концентраций в моче и тканях почек;

создание высоких концентраций в сыворотке крови (с учетом высокой частоты бактериемии при пиелонефрите).

Антибактериальные препараты для лече- ния пиелонефрита, возникшего вне стационара, следует выбирать с учетом данных региональных фармакоэпидемиологиче- ских исследований. В основе планирования антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должны лежать данные локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, так как уровень резистентности микроорганизмов в медицинских учреждениях существенно различается.

Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/ сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин по 400 мг 1—2 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

Цефтибутен по 200—400 мг 2 р/сут; Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/cут; Ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 10—14 сут: Ко-тримоксазол по 480 мг 2 р/сут; Хлорамфеникол по 500 мг 4 р/сут.

В двойном слепом исследовании показано, что ко-тримоксазол уступает по клинической и бактериологической эффективности ципрофлоксацину. Хлорамфеникол потенциально токсичен, назначение оправданно только при недоступности других антибиотиков.

Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение)

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Гентамицин 240 мг 1 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут; Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут.

Через 3—4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом гентамицин можно заменить фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат — амоксициллин/клавуланатом, эртапенем — фторхинолоном, цефтриаксон, цефотаксим — цефиксимом.

Госпитальный пиелонефрит

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут; Цефотаксим в/в по 2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут; Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Нетилмицин 3 мг/кг 1 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Тобрамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Через 3—4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом цефотаксим и цефтриаксон могут быть заменены цефиксимом или цефтибутеном, аминогликозид — фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат — амоксициллин/клавуланатом, пиперациллин/тазобактам — фторхинолоном, эртапенем — фторхинолоном. Длительность терапии (кроме имипенема и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.

Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Цефепим по 1—2 г 2 р сут ± аминогликозид; Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;

Цефтазидим по 1—2 г 3 р/сут ± аминогликозид; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5—4,5 г 3 р/сут ± аминогликозид;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут ± аминогликозид.

Длительность терапии (кроме имипенема и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.

Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных

Беременным противопоказаны фторхинолоны, ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Схемы, содержащие аминогликозиды, следует назначать с особой осторожностью ввиду потенциального токсического действия на плод.

Этиотропная терапия

При неэффективности эмпирической терапии коррекцию антибактериальных средств следует проводить с учетом данных микробиологического исследования мочи/крови и чувствительности выделенного возбудителя.

E. coli, P. mirabilis

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Цефотаксим по 1—2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон по 1—2 г 1 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут.

Другие Enterobacteriaceae (госпитальные штаммы)

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин по 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г

3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

3ð/ñóò;

Цефепим по 1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

P. aeruginosa

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Цефепим по1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид; Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;

Цефтазидим по 2 г 3 р/сут ± аминогликозид; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 10—14 ñóò:

Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут

± аминогликозид; Пиперациллин/тазобактам по 2,5— 4,5 г 3 р/сут + аминогликозид.

Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и др.) — чувствительный к оксациллину

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 14—21 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Оксациллин по 2 г 4 р/сут; Цефазолин по 2 г 2 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 14—21 ñóò:

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Клиндамицин по 600 мг 3—4 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Линкомицин по 600 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут.