Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

частое мочеиспускание;

рези и жжение при мочеиспускании;

позывы на мочеиспускание;

дискомфорт или болезненность в низу живота;

макрогематурия (иногда).

Общее состояние больных всегда остает-

ся удовлетворительным, лихорадка для острого цистита не характерна.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика острого цистита не представляет сложностей: диагноз может быть установлен исключительно на основании характерной клинической картины заболевания. С учетом высокой вероятности в качестве этиологического агента E. coli с предсказуемым уровнем чувствительности к антибиотикам проведение микробиологической диагностики в амбулаторной практике в большинстве случаев нецелесообразно.

Рекомендуемые исследования при остром цистите:

в амбулаторной практике — экс- пресс-анализ мочи с помощью диагностических полосок (Dipsticks) — положительная реакция на лейкоциты, эритроциты, нитриты;

в госпитальной практике — общий анализ мочи — лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия (диагностически зна- чимая бактериурия — 102 КОЕ/мл). Практически всегда наблюдается пиурия.

При рецидивирующем цистите необхо-

димы дополнительные обследования для исключения фоновой патологии — УЗИ почек и органов малого таза; определение уровня глюкозы в крови.

Дифференциальный диагноз

Дизурию при остром цистите следует дифференцировать от уретрита и вульвовагинита.

При уретрите отмечается связь начала заболевания с новым половым партнером, длительное сохранение симптоматики без лечения, выделения из уретры, слизис-

то-гнойный цирвицит или бартолинит. Наиболее частыми причинами уретрита являются хламидийная или гонорейная инфекция.

При вульвовагините наблюдаются зуд или жжение во влагалище или в области половых губ, усиливающиеся при мочеиспускании, выделения из влагалища. При осмотре отмечаются гиперемия и выделения, болезненность при пальпации. Наиболее частой причиной вульвовагинита являются генитальный герпес и кандидоз.

Общие принципы фармакотерапии1

Лечение острого цистита основано, прежде всего, на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегании половых контактов 5—7 сут. Заболевание может регрессировать спонтанно.

При остром неосложненном цистите чувствительность внебольничных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам вполне предсказуема. По данным многоцентрового исследования в России, уровень резистентности E. coli в амбулаторных условиях составил:

êампициллину — 33%;

êтриметоприму — 20%;

êко-тримоксазолу — 18%;

êгентамицину — 6%;

êналидиксовой ê-òå — 6%;

êпипемидиевой ê-òå — 4%;

êфторхинолонам — 3%;

êнитрофурантоину —3%.

Схемы антибактериальной терапии цистита представлены ниже.

Острый цистит

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь однократно: Фосфомицин трометамол 3 г.

Внутрь 3 сут:

Ко-тримоксазол по 480 мг 2 р/сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут; Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

1В схемах терапии ЛС расположены в алфавитном порядке.

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут. Внутрь 5 сут:

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут; Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут; Цефиксим по 400 мг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 5 сут:

Налидиксовая к-та по 500 мг 3 р/сут; Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут; Пипемидиевая к-та по 400 мг 2 р/сут; Триметоприм по 100 мг 2 р/сут; Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут.

Более длительные (семидневные) курсы антибиотикотерапии показаны больным с факторами риска рецидива инфекции (пожилой возраст, сахарный диабет) и беременным женщинам (противопоказаны фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины).

Рецидивирующий цистит

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 7 сут: Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефиксим 400 мг 1 р/сут; Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Налидиксовая к-та по 500 мг 3 р/сут; Нитрофурантоин по100 мг 4 р/сут; Пипемидиевая к-та по 400 мг 2 р/сут; Триметоприм по 100 мг 2 р/сут; Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут.

Пациентам с рецидивирующими эпизодами цистита, связанными с сексуальными отношениями, рекомендуют опорожнение мочевого пузыря сразу после полового акта; при недостаточной эффективности — однократный прием внутрь следующих препаратов:

Ко-тримоксазол 480 мг; Левофлоксацин 250 мг; Нитрофурантоин 100 мг; Норфлоксацин 400 мг; Офлоксацин 200 мг; Триметоприм 100 мг; Фуразидин 100 мг; Ципрофлоксацин 250 мг.

Пациентам с часто рецидивирующим циститом вне связи с половым актом может быть рекомендован длительный профилактический прием (внутрь на ночь) следующих препаратов:

Ко-тримоксазол 480 мг; Левофлоксацин 250 мг; Нитрофурантоин 50 мг; Норфлоксацин 200 мг; Офлоксацин 200 мг; Триметоприм 100 мг; Фуразидин100 мг; Ципрофлоксацин 250 мг.

У женщин в постменопаузе частота рецидивов цистита может значительно снизиться при периуретральном и интравагинальном введении на ночь эстрогенсодержащих кремов (0,5 мг/г). В течение 2 нед кремы применяют ежедневно, затем 2 р/нед на протяжении 8 мес.

Госпитальный острый цистит

Чувствительность госпитальных штаммов E. coli и других патогенных микроорганизмов к антибиотикам менее предсказуема, чем внебольничных штаммов, поэтому эффективность антибактериальных препаратов при остром цистите, развившемся в стационаре вследствие катетеризации мо- чевого пузыря или диагностических манипуляций, прогнозировать сложно.

Для эмпирической терапии могут быть рекомендованы:

Внутрь 5—7 сут: Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут; Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут; Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут; Цефиксим 400 мг 1 р/сут;