Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Рифампицин по 300 мг 2 р/сут; Фузидиевая к-та по 500 мг 3 р/сут.

E. faecalis

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин по 1 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут. В/в 3—5 сут:

Ампициллин по 1 г 4 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 3—5 сут:

Линезолид по 600 мг 2 р/сут; Фосфомицин 3 г 1 р/сут.

Â/â 3—5 ñóò:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

Candida spp.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол 200 мг 1 р/сут в 1-й день; затем 100 мг 1 р/сут внутрь 5 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В 0,3 мг/кг в/в однократно или 5 мг/100 мл 0,9% р-ра NaCl 1 р/сут.

Промывание мочевого пузыря (2—3 сут).

Ошибки и необоснованные назначения

Антибактериальные препараты, применение которых при остром цистите нерационально:

Аминогликозиды (токсичность; применение допустимо только в стационаре);

Сульфаниламиды (резистентность, токсичность);

Ампициллин, амоксициллин (высокий уровень резистентности E. coli);

Нитроксолин (недоказанная клиниче- ская эффективность);

Хлорамфеникол (токсичность).

Оценка эффективности лечения

Адекватная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому (в тече- ние 0,5—2 сут) улучшению самочувствия больных и уменьшению симптоматики. Обычно симптоматика полностью исчезает к третьему дню лечения, однако необходимо завершение полного курса терапии.

Клиническое излечение оценивается по прекращению симптоматики и при нормализации анализа мочи (микроскопия или полоски). У беременных женщин при рецидивирующем течении цистита после окон- чания курса антибиотикотерапии целесообразно оценивать бактериологическое излечение (контрольное микробиологиче- ское исследование мочи).

При упорно рецидивирующем течении цистита необходимо дополнительное клини- ческое и микробиологическое обследование больных с целью выявления сопутствующей патологии (камни, опухоль, сахарный диабет, дисгормональные нарушения), поддерживающей инфекцию (т. е. исключение осложненной инфекции), или выделения резистентных возбудителей.

Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации. Чаще абсцесс почки является результатом слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, реже возникает при расплавлении карбункула почки. В одних случаях в окружности очага нагноения в дальнейшем развивается вал из грануляционной ткани, отграничивающий болезненный очаг от здоровых тканей, в других — процесс распространяется на окружающую околопо- чечную клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в третьих — абсцесс опорожняется в почечную лоханку.

Клинические признаки и симптомы

тяжелое общее состояние, температура тела до 39—40° С, профузное потоотделение;

при пальпации области пораженной поч- ки: болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки; часто "огненная" болезненность в косто-вертебральном углу; увеличенная и болезненная почка; сильный (потрясающий) озноб;

резко выраженные симптомы интоксикации — быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухой язык, адинамия;

анализ крови — сдвиг в формуле влево; резко повышенное количество лейкоцитов; токсическая зернистость лейкоцитов;

анализ мочи — высокая степень бактериурии (может быть наиболее ранним характерным симптомом заболевания).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается, главным образом, на вышеперечисленных симптомах и лабораторных признаках. Дополнительную информацию можно получить при ультразвуковом сканировании почки и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, органов мочевой системы (обзорном) и экскреторной урографии (òàáë. 51), а также при помощи радиоизотопных методов обследования (радионуклидная нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография).

Радионуклидное исследование позволяет оценить функцию почек, кровообращение почек, уродинамику. На нефросцинтиграммах в фазе гнойного воспаления отмечаются:

значительное снижение сосудистого сегмента

уплощение и замедление секреторного сегмента

слабая выраженность экскреторного сегмента

"обструктивная" кривая линия при отсутствии обтурации верхних мочевыводящих путей (при тотальном гнойном поражении почки)

нарушение внутрипочечной циркуляции

замедление перехода крови из артериального русла в венозное

венозный отток из почечных вен в нижнюю полую вену

Дифференциальный диагноз

Гнойный пиелонефрит следует дифференцировать с:

инфекционными заболеваниями (брюшной тиф, инфекционный гепатит, грипп, пневмония и др.);

хирургическими заболеваниями (острый холецистит, острый аппендицит);

сепсисом;

опухолями.

Âдифференциальной диагностике большое значение имеют:

местные симптомы гнойного пиелонефрита ("огненная" болезненность в костовертебральном углу на стороне пораженной почки, интенсивные боли в области почки, усиливающиеся при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании пояснич- ной области);

данные лабораторного исследования (значительная лейкоцитурия, массивная бактериурия, протеинурия, дизурия);

снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии.

Если общепринятые методы исследования не позволяют установить точный диагноз, можно провести дополнительные ис-

следования (абдоминальную аортографию, селективную почечную артериографию, компьютерную томографию и др.).

Клинические рекомендации

Апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки являются абсолютными показаниями для экстренного оперативного вмешательства (люмботомия, декапсуляция почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула или абсцесса почки и дренирование паранефральной клетчатки), направленного на вскрытие и дренирование гнойно-некроти- ческого очага. Параллельно с хирургиче- ским вмешательством проводится антибактериальная терапия.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 2—4 нед: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут ± Гентамицин по 3—5 мг/кг 1 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г

3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

3ð/ñóò;

Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут + Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут; Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут ± Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 2—4 íåä:

Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Цефепим по 2 г 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

При неэффективности указанных режимов терапии к лечению может быть присоединен ванкомицин в/в в дозе 1 г 2 р/сут.

Длительность антибиотикотерапии (от 2 до 4 недель) определяется клинико-лабо- раторной картиной. В первые 5—7 дней обязательно парентеральное введение антибиотиков, затем возможен переход на прием внутрь.