Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Staphylococcus spp.

(S. saprophyticus и др.) — устойчивый к оксациллину

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 14—21 сут: Ванкомицин 1 г 2 р/сут;

Линезолид по 600 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в или внутрь 14—21 сут: Рифампицин по 300 мг 2 р/сут; Фузидиевая кислота по 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Целесообразно комбинированное применение рифампицина или фузидиевой кислоты с ципрофлоксацином или ко-тримок- сазолом.

E. faecalis

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 10—14 сут: Ампициллин по 1—2 г 4 р/сут ± Гентамицин 3 мг/кг в сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 10—14 сут: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

Внутрь 10—14 сут: Линезолид по 600 мг 2 р/сут; Фосфомицин 3 г 1 р/сут.

E. faecium

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин 1 г 2 р/сут ± Гентамицин; Линезолид по 600 мг 2 р/сут ± Гентамицин.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Фосфомицин 3 г 1 р/сут; Рифампицин по 450—600 мг 2 р/сут;

Нитрофурантоин по 100 мг 3—4 р/сут.

Режимы терапии не установлены.

Candida spp.

Показания к антифунгальной терапии: повторная кандидурия в сочетании с клини- ческими признаками пиелонефрита; кандидурия без клинических признаков пиелонефрита у пациента с высоким риском диссеминированного кандидоза (см. главу "Микозы").

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол 200 мг 1 р/сут в/в или внутрь 7—14 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В (при неэффективности флуконазола или выделении устойчивых к флуконазолу штаммов) 0,3—0,6 мг/кг 1 р/сут; Липосомальный амфотерицин В (при наличии почечной недостаточности или плохой переносимости амфотерицина В)

3 ìã/êã 1 ð/ñóò â/â 1—7 ñóò.

Ошибки и необоснованные

назначения

Антибактериальные препараты, применение которых при обострении хронического пиелонефрита нерационально:

бензилпенициллин (отсутствие активности в отношении E. coli и других грамотрицательных микроорганизмов);

ампициллин, амоксициллин (высокий уровень устойчивости E. coli);

сульфаниламиды (высокий уровень устойчивости грамотрицательных микроорганизмов, токсичность);

нитроксолин (недоказанная клиническая эффективность);

цефалоспорины I поколения — цефазолин, цефалексин, цефрадин, цефадроксил (слабая активность в отношении грамотрицательных бактерий).

Êраспространенным ошибкам лечения обострения хронического пиелонефрита также относятся:

недостаточная продолжительность курсов антибиотикотерапии (менее 10 дней);

назначение аминогликозидов в амбулаторной практике;

противорецидивные ежемесячные курсы применения антибиотиков (недоказанная эффективность);

назначение вместе с антибиотиками противогрибковых средств (доказано, что нистатин, леворин, кетоконазол неэффективны для профилактики грибковой суперинфекции).

Азолы

Флуконазол

Дифлюкан

Медофлюкон

Микомакс

Флукозан

Макролиды

Азитромицин

Азитрокс

Зитролид

Сумамед

Хемoмицин

Кларитромицин

Биноклар

Клабакс

Клацид

Фромилид

Мидекамицин

Макропен

Рокситромицин

Рулид

Спирамицин

Ровамицин

Эритромицин

Нитроимидазолы

Метронидазол

Орнидазол

Секнидазол

Тинидазол

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Ацикловир

Валацикловир

Фамцикловир

Тетрациклины

Доксициклин

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Таваник

Ломефлоксацин

Моксифлоксацин

Авелокс

Норфлоксацин

Норбактин

Офлоксацин

Заноцин

Офлоксин

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Цефалоспорины

Цефиксим

Цефотаксим

Клафоран

Тиротакс

Цефтриаксон

Лендацин

Мегион

Офрамакс

Цефуроксим

Аксетин

Кетоцеф

Другие антибактериальные ЛС

Спектиномицин

Кирин

Клинические признаки и симптомы

По степени выраженности клинических признаков заболевания различают три основные формы уретритов: острые, торпидные, хронические.

Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко-красные, отечные губки уретры. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение. При поражении заднего отдела уретры клиническая картина меняется: уменьшается количество выделений из уретры, резко увеличивается частота мо- чеиспусканий, в конце акта мочеиспускания появляется резкая боль, иногда наблюдается терминальная гематурия.

Клиническая картина торпидного и хронического уретрита приблизительно одинакова. Субъективные расстройства выражены скудно и характеризуются явлениями дискомфорта, парестезиями, зудом в области уретры. Как правило, свободные выделения из уретры отсутствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основными методами исследования при уретрите являются: бактериоскопический, бактериологический, клинический.

Бактериоскопический метод включает исследование выделений из уретры при помощи окраски (по Граму, Романовско- му—Гимза и др.) и предназначен для выявления микробов и простейших.

Для обнаружения трихомонад применяют исследование нативных препаратов. Для выявления характерных подвижных трихомонад уретральное отделяемое исследуют под микроскопом в капле изотонического раствора хлорида натрия.

Возбудители микотических уретритов — дрожжеподобные грибы, которые определяются в отделяемом из уретры в виде большого количества нитей псевдомицелия в густой плотной слизи. К микотиче- ским уретритам относятся кандидозные уретриты. Возбудителем является Candida

albicans. Диагностика основывается на выявлении Candida albicans в выделениях из уретры при прямой микроскопии, микроскопии нативных и окрашенных препаратов.

При подозрении на гонорейную этиологию уретрита проводится бактериоскопи- ческое исследование мазков из уретры, где обнаруживаются грамотрицательные диплококки, отличающиеся полихромазией и полиморфизмом, наличием капсулы.

При гарднереллезном уретрите в нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им характерный "приперченный" вид. В окрашенных мазках цитологическая картина характеризуется наличием отдельных, разбросанных по полю зрения лейкоцитов, значительного количества мелких, чаще грамотрицательных пало- чек, располагающихся на эпителиальных клетках.

Лабораторная диагностика хламидиоза до настоящего времени сложна. Наиболее часто применяются следующие методы диагностики: цитологические, серологиче- ские, изоляция возбудителя на клеточных культурах. Наиболее регламентированным методом для постановки урогенитального хламидиоза является реакция прямой или непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноили поликлональных антител, меченных флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТС), а также метод ПЦРдиагностики.

Об этиологической роли уреаплазм и микоплазм в возникновении уретрита можно судить по выявлению в крови специфиче- ских антител к данному возбудителю. Микоплазмы легче всего выявляют в посевах на искусственных питательных средах с учетом типичной морфологии колоний, а уреаплазмы — по способности расщеплять мочевину на углекислый газ и аммиак. В настоящее время для диагностики уреаплазменного поражения уретры предложен количественный метод посевов — обнаружение возбудителя по количеству колониеобразующих единиц (КОЕ). Так, уреаплазму следует считать возбудителем урет-

рита в случае более 1000 КОЕ в 1мл мочи, и установлено характерное повышение титра антител в парных сыворотках.

Возбудителем герпетического уретрита чаще всего является вирус простого герпеса. Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на обнаружении в соскобах или в мазках, взятых из оснований свежих герпетических поражений кожи или слизистой оболочки уретры, многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений. Проводят также реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА): вирус герпеса фиксирован на сенсибилизированных танином эритроцитах. С успехом применяют специфические и чувствительные методы выявления антигена VPG — реакцию ПИФ, при которой в ядрах пораженных эпителиальных клеток видны округлые образования с ярко-зеленым свечением.

Бактериологические методы позволяют определить возбудителя неспецифического уретрита, его видовую принадлежность и количество, чувствительность к антибиотикам.

К клиническим методам исследования относятся многостаканная проба мочи, уретроскопия. Они показаны для уточнения характера и уровня поражения слизистой оболочки уретры, для выявления осложнений — простатита, везикулита, эндоцервицита.

С практических позиций у больных уретритом целесообразно в первую оче- редь исключить гонококковую этиологию заболевания. При исключении гонореи дальнейшее обследование пациента для уточнения этиологии заболевания проводят в зависимости от возможностей медицинского учреждения. При недоступности указанных выше методик проводят эмпирическую терапию.

Общие принципы лечения

При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необходимо проводить также лечение полового партнера, так как уретрит относится к болезням, передаваемым половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Схе-

мы антибактериальной терапии разных форм уретритов представлены ниже.

РФТ гонорейного уретрита

При лечении острого гонорейного уретрита могут быть использованы следующие антибактериальные препараты.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь однократно: Офлоксацин 400 мг; Цефиксим 400 мг; Ципрофлоксацин 500 мг.

В/м однократно Цефтриаксон 250 мг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь однократно: Амоксициллин/клавуланат 625 мг; Ломефлоксацин 600 мг; Левофлоксацин 500 мг; Норфлоксацин 400 мг; Цефуроксим аксетил 1 г.

В/м однократно: Спектиномицин 2 г Цефотаксим 500 мг.

В настоящее время гонорейная инфекция часто ассоциирована с хламидийной, поэтому в этом случае в лечение необходимо включать препараты, активные в отношении C.trachomatis:

Внутрь однократно: Азитромицин 1 г.

7 ñóò:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут; Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут.

РФТ эмпирической терапии негонококкового уретрита

ЛС выбора (схемы лечения):

Азитромицин 1 г внутрь однократно; Доксициклин 100 мг 2 р/сут внутрь 7 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут; Эритромицин по 500 мг 4 р/сут.