Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и микроаэрофильной G. vaginalis. Достаточно часто обнаруживается и M. hominis (60—75%), однако генитальные микоплазмы являются ÁÂ-àññî- циированной микрофлорой и собственного патогенетического значения, очевидно, не имеют. Следует подчеркнуть, что все возбудители БВ могут обнаруживаться и у абсолютно здоровых женщин. Таким образом, заболевание не относится к ИППП.

По сути, бактериальный вагиноз является проявлением дисбактериоза влагалищного биотопа.

Кандидозный вульвовагинит (КВ) — â

большинстве случаев заболевание вызывается C. albicans:

C. albicans (85—90%);

C. glabrata (7—10%);

C. tropicalis è C. parapsilosis (1—5%). Прочие виды возбудителей крайне редки.

Candida spp. в небольшом количестве (≤103 КОЕ/мл) могут присутствовать и во влагалище здоровых женщин (10—20%). Поэтому их обнаружение нельзя рассматривать как единственное подтверждение диагноза. Заболевание не относится к ИППП.

Трихомонадный вагинит (ТВ) — вызывается простейшим T. vaginalis (абсолютный патоген, передаваемый половым путем).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений,

дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% КОН) (òàáë. 54).

ÁÂ: диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из возможных симптомов или признаков:

гомогенные, белые, часто пенистые выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления;

наличие "ключевых клеток" при микроскопическом исследовании;

рН влагалищного содержимого > 4,5;

неприятный "рыбный" запах влагалищных выделений до и/или после добавления 10% р-ра КОН (аминный тест).

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, с определением относительной концентрации морфотипов бактерий служит достоверным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое исследование) на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, т.к. не является специфичным (G.vaginalis, как и другие возбудители БВ, могут присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто (до 50%) БВ протекает бессимптомно. Характерно и отсутствие признаков воспаления.

ÊÂ: диагноз можно поставить на основании клинических признаков (зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета) и лабораторных данных (обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов). Возможно присоединение не резко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие "творожистых" выделений. Характерны пред-

менструальное усиление симптомов и указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. Идентификация Candida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и/или показанием для лечения, поскольку у 10—20% женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища.

Трихомонадный вагинит (ТВ) — характерны обильные пенистые выделения из влагалища, желто-зеленого цвета, с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, рН влагалищного содержимого >5,0), к сожалению, не очень высока — 60— 70%. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование.

Таким образом, инфекционные заболевания наружных половых органов и влагалища диагностируют на основании:

клинической картины;

результатов лабораторных методов исследования:

—микроскопия нативного мазка;

—микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

—определение рН выделений из влагалища;

—тест с применением 10% раствора едкого кали.

Предостережения в диагностике вульвовагинитов

Все формы вагинита могут быть бессимптомными.

Клинические проявления не достаточно достоверны в диагностике, т.к. не существует ни одного патогномоничного признака.

Оценка симптомов и данных визуального осмотра может вводить в заблуждение.

Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением.

Необходимо исключить физиологиче- скую лейкоррею.

Следует всегда проводить обследование шейки матки.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить:

цервицит;

поражение верхних половых путей;

ИППП (включая сифилис, ВИЧ-инфек- цию, вирусный гепатит В и т. д.).

Âсложных случаях и при неэффективности проводимой терапии показано выполнение культурального исследования.

РФТ бактериального вагиноза

ЛС выбора (схемы лечения):

Метронидазол внутрь по 0,5 г 2 р/сут 7 дней.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Клиндамицин 2% вагинальный крем 5 г 1 р/сут 7 дней; Метронидазол 0,75% вагинальный гель по 5 г 2 р/сут 5 дней.

Внутрь однократно: Метронидазол 2 г.

Внутрь 7 дней:

Клиндамицин по 0,3 г 2 р/сут 7 дней.

Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Клиндамицин-крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

При отсутствии клинической симптоматики лечение БВ необязательно, исключе- ние составляют беременность, патология шейки матки и предстоящие гинекологи- ческие операции. В перечисленных случа- ях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза.

Лечение беременных проводят по обыч- ным схемам.

Рецидивы БВ встречаются довольно часто — 10—15%, т.к. проводимая терапия

не устраняет непосредственную причину заболевания — дисбактериоз. При сочетании БВ и КВ необходимо дополнительное назначение антимикотиков.

Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, поскольку не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов.

РФТ кандидозного вульвовагинитa

Местная терапия

Однократно:

Клотримазол 500 мг (вагинальные таблетки); Миконазол 1,2 г (вагинальные свечи).

3 äíÿ:

Клотримазол 200 мг (вагинальные свечи); Миконазол 200 мг (вагинальные свечи); Эконазол 150 мг (вагинальные свечи).

7 äíåé:

Клотримазол 100 мг (вагинальные свечи), 1% крем, 5 г; Миконазол 100 мг (вагинальные свечи), 2% крем, 5 г.

14 äíåé:

Нистатин 100 тыс. ЕД (вагинальные свечи).

Пероральная терапия

ЛС выбора (схемы лечения):

:

Флуконазол 150 мг однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Итраконазол по 200 мг 2 р/сут 1 день или

по 200 мг 1 р/сут 3 дня; Кетоконазол по 200 мг 1 р/сут 3 дня

èëè ïî 200 ìã 2 ð/ñóò 3—5 äíåé.

При наличии осложненного КВ лительность местной терапии должна составлять 7—14 дней.

Клинические признаки осложненного КВ:

hå albicans Candida spp.;

устойчивость к Candida albicans (редко);

рецидивирующий КВ в анамнезе;

тяжелое течение КВ;

беременность и/или сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет). При выделении he albicans Candida spp.

возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты по 600 мг/сут в течение 14 дней.

Рецидивирующий КВ (³ 4 эпизодов симптоматического вульвовагинального кандидоза в год). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят: диабет, иммуносупрессию, массивную антимикробную терапию. Однако у большинства пациенток связь с этими факторами не очевидна. Оптимальная схема ле- чения не установлена. Обычно рекомендуется интенсивная первоначальная схема в течение 10—14 дней с последующим переходом на поддерживающую терапию.

ЛС выбора (схемы лечения):

Клотримазол интравагинально по 500 мг 1р/нед; Флуконазол внутрь по 100 мг 1 р/нед.

Длительность терапии составляет до 6 месяцев. КВ не передается половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые специалисты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем КВ. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В этой ситуации назначают:

Клотримазол или миконазол в виде крема 2 р сут 7 дней.

Во время беременности применяют местную терапию азоловыми препаратами (клотримазол, миконазол) не менее семи дней.

РФТ трихомонадного вульвовагинитa

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь:

Метронидазол по 0,5 г 2 р/сут 7 дней или

Метронидазол 2 г однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь:

Орнидазол 2 г однократно или по 0,25 г 2 р/сут 5 дней; Тинидазол 2 г однократно.

При неэффективности терапии целесообразно определение чувствительности T. vaginalis к метронидазолу и увеличение дозы препаратов.

Указатель описаний ЛС

Антисептики и раневые покрытия

Хлоргексидин

Под термином "воспалительные заболевания органов малого таза" (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин. К ним относятся: эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит — как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации.

Линкозамиды

Клиндамицин

Нитроимидазолы

Метронидазол

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Ампициллин/сульбактам

Тетрациклины

Доксициклин

Хинолоны и фторхинолоны

Офлоксацин

Заноцин

Офлоксин

Цефалоспорины

Цефотаксим

Клафоран

Тиротакс

Цефтриаксон

Лендацин

Мегион

Офрамакс