Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Минимальные диагностические критерии:

болезненность при пальпации в нижних отделах живота;

болезненность в области придатков;

болезненные тракции шейки матки.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьeзным последствиям.

Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнитель-

ные диагностические критерии:

температура ³ 38°С;

лейкоцитоз > 10 000 в мм3; повышение СОЭ и С-реактивного белка;

патологические выделения из шейки матки или влагалища;

лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis).

Определяющие диагностические критерии:

гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;

сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований;

лапароскопическая картина ВЗОМТ.

Именно эти факторы доказывают нали- чие ВЗОМТ.

Общие принципы фармакотерапии

Эмпирические схемы терапии ВЗОМТ должны обеспечивать эрадикацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т. д. В стационарных условиях антибактериальные препараты применяют парентерально, в амбулаторных — перорально. Госпитализация показана при следующих ситуациях:

тяжелое состояние, тошнота, рвота,

Ò ³ 38°Ñ;

тубоовариальный абсцесс;

неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;

беременность;

иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д.);

невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т. д.).

РФТ в стационаре

ЛС выбора (схемы лечения):

Схема 1 Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут

или Ампициллин/сульбактам по 3,0 г 4 р/сут +

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут в/в или перорально.

Схема 2 Клиндамицин по 900 мг 3 р/сут +

Гентамицин 5—6 мг/кг 1 р/сут в/в или в/м.

Парентеральное лечение может быть прекращено через 24—48 часов после клинического улучшения (Т<37,5°С, лейкоциты <10х109/л), но пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами должна быть продолжена до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, т.к. они обладают активностью против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Схема 1 В/в:

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут + Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

В случае замены офлоксацина на ципрофлоксацин к проводимой терапии необходимо добавить доксициклин, т.к. ципрофлоксацин слабо активен в отношении C. trachomatis. Схема 2 В/в:

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут +

Цефтриаксон по 2,0 г 1 р/сут или Цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут.

Какой из препаратов цефалоспоринового ряда предпочтительнее использовать в данном случае, не установлено. За рубежом широкое распространение получили цефалоспорины II поколения, обладающие повышенной активностью в отношении анаэробной микрофлоры, — цефотетан и цефокситин. Однако в России эти препараты не применяются, поскольку менее эффективны против анаэробных бактерий, чем пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лак- тамаз и нитроимидазолы. Таким образом, в России для лечения ВЗОМТ рекомендовано назначать цефалоспорины III поколения.

РФТ в амбулаторных условиях

ЛС выбора (схемы лечения):

Схема 1 Внутрь 2 р/сут:

Офлоксацин по 400 мг + Метронидазол по 500 мг.

Схема 2 Цефтриаксон в/м 250 мг однократно

или Цефотаксим в/м 500 мг однократно +

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 14 дней: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут + Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

Как правило, длительность терапии пероральными препаратами составляет 14 дней.

Âотсутствие признаков клинического улучшения в течение 72 часов от начала лечения показано проведение дополнительных исследований, направленных на уточ- нение диагноза, и парентеральное введение антибактериальных препаратов.

Половые партнеры больных с ВЗОМТ (имевшие с ними половые контакты в тече- ние 60 дней, предшествующих развитию клинической картины заболевания) нуждаются в соответствующем обследовании и лечении, т.к. риск выявления у них гонококкового или хламидийного уретрита достаточно высок.

Âклиническом исследовании показана эффективность и безопасность применения вагинальных суппозиториев хлоргексидина биглюконата для лечения инфекций нижних отделов урогенитального тракта у беременных женщин.

Критерии диагноза:

болезненность при пальпации в нижних отделах живота (матка, параметрий, придатки);

температура ³ 38°С, озноб;

лейкоцитоз > 10х109/ë;

гноевидные выделения из матки;

сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных образований в области придатков и параметрия.

Симптоматика чаще всего проявляется

в течение первых 4 суток после аборта. При септическом аборте, вызванном C. perfringens, отмечается массивный внутрисосудистый гемолиз, сопровождающийся развитием желтухи, макрогематурии, тяжелой анемии и почечно-пече- ночной недостаточности. Бактериемия может носить перемежающийся характер и не относится к постоянным признакам.

РФТ инфицированного аборта

ЛС выбора (схемы лечения):

Схема 1 Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3—4 р/сут

или Ампициллин/сульбактам по 3,0 г 4 р/сут +

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут.

Схема 2 Пиперациллин/тазобактам по 3,375 г 4 р/сут (или 4,5 г 3 р/сут) +

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут

или Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—4 р/сут.

Схема 3 Имипенем по 0,5 г 3—4 р/сут

или Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут +

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в: Схема 1

Цефалоспорины II—III поколения (Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут или Цефтриаксон по 2,0 г 1 р/сут или Цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут) + Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

Схема 2 Гентамицин в/в или в/м 5—6 мг/кг 1 р/сут +

Клиндамицин в/в по 900 мг 3 р/сут. Схема 3

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут + Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

Через 24—48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 7 суток; при тяжелых формах — до 14 суток. Помимо проводимой антибактериальной терапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца.

При выявлении C. perfringens назначается бензилпенициллин в больших дозах — 18—24 млн ЕД в сутки (6 введений). Гистерэктомиия показана при:

неэффективности проводимой терапии;

перфорации матки;

наличии абсцессов в малом тазу;

некротическом миометрите (обусловленном Clostridium perfringens).