Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Скрытая бактериемия выявляется с помощью оценки анамнеза заболевания, состояния пациента и посева крови. Необходимо исключить и другие инфекционные заболевания: сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию (ВИЧ-1, ВИЧ-2), инфекции, вызванные Т-лимфотропным вирусом 1 типа и вирусом Эпштейна—Барра, опоясывающий лишай, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию. Первичная цитомегаловирусная инфекция является фактором риска смерти пациентов после трансплантации сердца.

Отторжение трансплантата

Клинико-лабораторные признаки

У реципиентов солидных органов отторжение трансплантата может иметь сходные клинико-лабораторные признаки:

лихорадка;

миалгии;

артралгии;

лейкоцитоз.

Все эпизоды возникновения лихорадки следует рассматривать как вероятную реакцию отторжения.

Развитию инфекции способствует иммуносупрессивная терапия (циклоспорин, азатиоприн, кортикостероиды), проводимая для предотвращения отторжения трансплантата. Риск инфекции еще больше повышается при применении биологи- ческих ЛС, обладающих иммуносупрессивной активностью: антилимфоцитар-

ных антител, антитимических глобулинов, мышиных моноклональных антител OKT3.

На фоне иммуносупрессивной терапии проявления инфекции могут быть неопределенными и атипичными, признаки воспаления выражены слабо.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При осмотре пациента важно обращать внимание на кожу и ротоглотку.

Показано проведение рентгенографии грудной клетки, исследование мочи и посев крови.

Дифференциальный диагноз

Реакции отторжения трансплантата следует дифференцировать с инфекцией. Дифференциальная диагностика очень сложна из-за схожих клинико-лабораторных проявлений. Часто диагноз может быть установлен только после морфологического исследования ткани трансплантата.

Лечение

При появлении лихорадки показано раннее (сразу после забора крови и отделяемого на микробиологическое исследование) эмпирическое назначение антимикробной терапии. Применение антибиотиков широкого спектра обосновано у пациентов с подозрением на бактериемию и сепсис.

Антимикробная

профилактика хирургической инфекции

Перед трансплантацией почек:

Цефотаксим (2 г в/в непосредственно перед операцией, при продолжительности операции более 3 ч — повторное введение указанной дозы).

Перед трансплантацией сердца:

Цефазолин (1 г в/в перед операцией, затем каждые 8 ч 1—2 сут); Цефуроксим (1,5 г в/в, затем каждые 12 ч 2 сут).

Санация полости рта перед трансплантацией с профилактическим

применением антибиотиков (опасность бактериемии и инфекционного эндокардита):

Внутрь за час до начала процедуры: Ампициллин 2 г; Клиндамицин 300 мг; Цефалексин 1 г.

Соблюдение санитарно-гигиенических мер

Мытье рук персоналом.

Изоляция реципиентов от других пациентов и посетителей (опасность передачи ОРВИ, туберкулеза).

Деконтаминация воды и воздушных фильтров (легионеллы, аспергиллы).

Предотвращение контактов с птицами (хламидии) и кошками (токсоплазмы).

Ношение масок реципиентами в течение шести месяцев после трансплантации (профилактика респираторных инфекций).

Контроль качества пищи (профилактика кишечных инфекций, сальмонеллы).

Вакцинация

Вакцинация проводится:

против пневмококков и гриппа;

против H. influenzae типа B — после спленэктомии;

против ЦМВИ (живой ослабленной ЦМВ вакциной) — ЦМВ-серонегативным реципиентам органов от ЦМВ-серопози- тивных доноров.

Применение

цитомегаловирусного

иммуноглобулина

Применение цитомелаговирусного иммуноглобулина ЦМВ — серонегативным реципиентам почек от ЦМВ — серопозитивных доноров обосновано у данной категории больных с экономической точки зрения.

Антимикробная профилактика оппортунистических инфекций

Антимикробная профилактика оппортунистических инфекций обычно не проводится. Однако имеются данные о:

высокой эффективности ежедневного приема ко-тримоксазола в течение шести месяцев для снижения частоты инфекций мочевыделительных путей, вызванных пневмоцистами, нокардиями и листериями, у пациентов без уродинами- ческих нарушений (иногда такой же режим профилактики рекомендуют после трансплантации сердца и печени);

снижении частоты ЦМВИ у ЦМВ — серонегативных реципиентов почек от ЦМВ — серопозитивных доноров при пероральном прием ганцикловира;

эффективности у реципиентов костного мозга для профилактики инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, перорального применения ко-тримоксазола в сочетании с неабсорбируемыми антибиотиками (ванкомицин, неомицин) и ацикловиром (400—600 мг/сут) в течение шести месяцев.

Этиологическая структура оппортунистических инфекций очень разнообразна. Существуют определенные закономерности или периоды, когда наиболее вероятно возникновение определенных инфекций:

в первый месяц после трансплантации наиболее часто возникают нозокомиальные инфекции;

со второго по шестой месяц — преимущественно оппортунистические инфекции;

после шести месяцев — внебольничные инфекции.

Указатель описаний ЛС

Инфекционный эндокардит — бактериальное, грибковое, риккетсиозное, хламидийное и, возможно, вирусное поражение клапанов сердца и эндокарда.

В понятие инфекционного эндокардита включают также инфекции сосудистого эндотелия, которые наблюдаются у пациентов с артериальными протоками, артериовенозными соустьями, коарктацией аорты и имеют сходные клинические проявления.

Классификация

Гликопептиды

Ванкомицин

Эдицин

Оксазолидиноны

Линезолид

Зивокс

Пенициллины

Ампициллин

Ампициллин/сульбактам

Бензилпенициллин

Прокаин пенициллин

G 3 ìåãà

Оксациллин

Пиперациллин/тазобактам

Тикарциллин/клавуланат

Полиены

Амфотерицин В

Рифамицины

Рифампицин

Цефалоспорины

Цефазолин

Цефепим

Максипим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Лендацин

Мегион

Офрамакс

957Инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов.

Инфекционный эндокардит искусственных (протези-

805

761рованных) клапанов.

Âзависимости от этиологии выделяют:

Этиология и патогенез

723

Основные возбудители эндокардита представлены в

таблице 57.

865

Таблица 57. Основные возбудители инфекционного

У небольшой части пациентов (5—15%) не удается выделить возбудителя при повторных исследованиях крови. В подавляющем большинстве случаев это — пациенты с подострым эндокардитом. Наиболее распространенная причина — предшествующая антимикробная терапия. Чаще всего в таких случаях возбудителями являются грибы или микроорганизмы, требующие особых условий культивирования (Coxiella burnetii, Chlamydia spp.).

Поврежденный клапан сердца обычно инфицируют бактерии с низкой вирулентностью (зеленящие стрептококки). Заболевание развивается медленно, имеет подострое или хроническое течение. Образующиеся в области поврежденного эндотелия стерильные тромбоцитарно-фибринные тромбы превращаются в потенциальный очаг бактериальной инвазии.

Более вирулентные микроорганизмы (S. aureus) способны инфицировать нормальные клапаны, вызывать генерализованное воспаление и быструю деструкцию клапана. Самым распространенным возбудителем острого эндокардита является S.aureus.

Если не учитывать эндокардиты, возникающие у наркоманов, то поражения митрального и аортального клапанов встреча- ются одинаково часто, у внутривенных наркоманов это в основном трикуспидальный клапан. Вторичное поражение клапанов "правого сердца" может возникать в результате инфекции центральных венозных катетеров и катетеров в легочной артерии.

Клинические признаки и симптомы

Общие симптомы инфекционного эндокардита лишены специфичности:

лихорадка;

ознобы;

слабость;

усталость;

отсутствие аппетита;

профузное потоотделение по ночам;

потеря веса;

артралгия;

миалгия;

неврологические нарушения.

Характерные для эндокардита симптомы включают:

сердечные шумы (у 85% пациентов);

спленомегалию;

петехиальную или геморрагическую сыпь на ладонях и стопах.

Вследствие эмболии сосудов могут развиваться:

боль в животе (окклюзия мезентериальных или спланхнических артерий);

боль в грудной клетке (окклюзия коронарных и легочных сосудов);

гематурия (окклюзия сосудов почек);

слепота (окклюзия сосудов сетчатки);

неврологические нарушения (окклюзия сосудов головного мозга);

бактериальный менингит, вызванный

S. aureus èëè S. pneumoniae (эмболия инфицированных тромбов в сосуды головного мозга).

При подостром эндокардите обычно трудно выяснить точную дату возникновения симптомов. При остром эндокардите появление симптомов выражено более четко: возникает недомогание, боли в спине, артралгии и миалгии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В анамнезе, по данным ретроспективного анализа, у пациентов, перенесших эндокардит, имелись:

пролапс митрального клапана — 10— 50%;

дегенеративные заболевания сердца — 10—20%;

ревматическое поражение клапанов — менее чем у 15%;

врожденные заболевания сердца — 10%;.

различные хронические заболевания — около 50%.

Значительное количество нозокомиальных эндокардитов связано с бактериемией, развивающейся вследствие:

инфекции внутривенных катетеров;

послеоперационной раневой инфекции;

урогенитальных манипуляций;

парентерального питания;