Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Указатель описаний ЛС

Менингит — воспаление оболочек мозга, проявляющееся характерной клинической картиной и сопровождающееся повышением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвор).

Классификация

Азтреонам

Нитроимидазолы

Метронидазол

Оксазолидиноны

Линезолид

Зивокс

Пенициллины

Ампициллин

Бензилпенициллин

Прокаин пенициллин G 3 мега

Оксациллин

Рифамицины

Рифампицин

Сульфаниламиды

комбинированные с триметопримом

Ко-тримоксазол

Фениколы

Хлорамфеникол

Хинолоны и фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Цефалоспорины

Цефепим

Максипим

Цефотаксим

Клафоран

Тиротакс

Цефтазидим

Цефтриаксон

Лендацин

Мегион

Офрамакс

706

921Как правило, имеются очаги первичной пневмококковой инфекции: пневмония, средний отит, мастоидит, сину-

849серотипа b. Выделение этого возбудителя у старших детей указывает на высокую вероятность хронической или сопутствующей патологии: синусита, среднего отита, эпиглоттита.

Менингиты, вызванные Listeria monocytogenes, составляют 2—3% (главным образом у новорожденных, при этом источником инфекции может быть мать), летальность — 22—29%. Более чем в 90% случаев встречаются серотипы Ia, Ib, Ivb.

Факторы риска у взрослых:

алкоголизм;

онкологические заболевания;

иммунологические нарушения клеточного звена после трансплантации органов и иммуносупрессивной терапии;

пожилой и старческий возраст.

Стрептококки группы В обычно являются возбудителями менингита новорожденных (3—6% случаев, летальность — 12—27%). Риск передачи от матери возрастает при высокой контаминации родовых путей (15—40% женщин — бессимптомные носители). У большинства заболевших новорожденных выделяется субтип III.

Факторы риска у взрослых пациентов:

пожилой возраст;

диабет, коллагенозы;

сердечно-сосудистая патология;

онкологические заболевания;

почечная и печеночная недостаточность;

лечение кортикостероидами.

При инфицировании в результате от-

крытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или нейрохирургических операций возбудителями являются грамотрицательные аэробы (Klebsiella spp., E. coli, S. màrcescens, P. aeruginosa, Salmonella spp.).

Факторы риска:

новорожденные;

пожилой возраст;

иммунные нарушения;

грамотрицательный сепсис.

Стафилококковый менингит возникает в раннем послеоперационном периоде:

после ЧМТ и нейрохирургических операций (35%);

у пациентов с вентрикулярными шунтами или постоянными эпидуральными катетерами (20% — больные инфекционным эндокардитом и эпидуритом).

Факторы риска:

сахарный диабет;

алкоголизм;

хронический гемодиализ;

внутривенная наркомания;

онкологические заболевания.

Другими причинами внебольничного стафилококкового менингита могут быть синусит, остеомиелит и пневмония. Летальность — 14—77%. У пациентов с церебральными шунтами наиболее часто встречается S. epidermidis.

Nocardia spp. являются редкими возбудителями бактериального менингита у больных:

с иммунными нарушениями;

с открытой ЧМТ;

с онкологическими заболеваниями;

с хроническим грануломатозом;

с саркоидозом;

перенесших манипуляции на ликвороносных путях.

Энтерококки и анаэробы рассматриваются как этиологически значимые возбудители только при наличии очагов инфекции:

отита;

синусита;

фарингита, абсцесса мозга;

опухолей или недавних операций на голове, шее; раневой инфекции.

Дифтероиды могут быть причиной менингитов только у больных с шунтами ЦНС.

Патогенез

Пути проникновения инфекции:

лимфогенный;

гематогенный;

контактный.

Лимфогенный — при первичных острых менингитах (менингококковый, пневмококковый и гемофильный): носительство флоры на слизистой верхних дыхательных путей создает условия для ее проникновения в подслизистый слой и последующего лимфогенного распространения в субарахноидальное пространство.

В результате гематогенного (бактериемия) или контактного (синуситы, травмы, операции, дренажи) распространения инфекции возникают вторичные менингиты.

При гематогенном распространении, как правило, имеется первичный очаг (пневмо-

ния, инфекции кожи и мягких тканей головы и шеи, эндокардит). При гематогенной диссеминации развиваются микроэмболии коры головного мозга.

Контактное распространение менингитов характерно для гнойных очагов в синусах, среднем ухе, сосцевидном отростке. Инфекция может распространяться из полости носа или среднего уха при наличии врожденной или приобретенной (перелом основания черепа) ликвореи. Инфицирование может происходить и в результате открытой черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции, дренирования или шунтирования субарахноидального пространства.

Попадание возбудителей в субарахноидальное пространство приводит к фагоцитозу их нейроглиальными клетками, активации, выделению цитокинов и повышению проницаемости эндотелия сосудов, пропотеванию белков и хемотаксису лейкоцитов в СМЖ. Увеличение объема СМЖ и интерстициального пространства мозга ведет к повышению внутричерепного давления (ВЧД), нарушению кровообращения, грыжеобразованию и дислокации головного мозга, нарушению сознания, дыхания и кровообращения.

Клинические признаки и симптомы

Лихорадка.

Головная боль с тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения (может уменьшаться после люмбальной пункции).

Менингеальный синдром.

Очаговая неврологическая симптоматика (поражение черепных нервов, нистагм, атаксия).

Судорожный синдром (наиболее часто возникает при менингите, вызванном

L.monocytogenes).

Нарушение сознания.

Артериальная гипертензия.

Брадикардия.

Характерная кожная сыпь — эритематозная или пятнистая вначале, затем полиморфная геморрагическая (на конеч- ностях).

Ликворея (обычно при менингитах, вызванных S.pneumoniae).

Óпожилых пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, а также при СПИДе клиника может быть стертой и проявляться на начальных этапах сонливостью, невысокой температурой тела и минимальной неврологической симптоматикой.

Óпациентов с закрытой ЧМТ могут быть признаки менингизма; для исключения менингита необходима люмбальная пункция.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Люмбальная пункция (ЛП):

—повышение ликворного давления;

—количество лейкоцитов СМЖ повышено и составляет 1000—5000/мкл, нейтрофильный цитоз, в 10% случа- ев — лимфоцитарный — при неонатальных менингитах, вызванных грамотрицательной флорой или L.monocytogenes. При низком цитозе (0— 20/мкл) и высокой концентрации бактерий прогноз ухудшается. Крайне редко цитоз отсутствует — у новорожденных (15%) и детей в возрасте до четырех лет;

—снижение глюкозы в ликворе (<40 мг%) и соотношения "глюкоза СМЖ/крови" менее 0,31;

—повышение уровня белка СМЖ;

Окраска мазков ликвора по Граму. При концентрации возбудителя <103 КОЕ/мл он выявляется в 25%, при концентрации >105 КОЕ/мл — в 97% случаев. Вероятность выявления возбудителя после на- чала антибактериальной терапии снижается;

Методы экспресс-диагностики ликвора:

Встречный иммуноэлектрофорез СМЖ (выявление специфических антигенов менингококков серотипов А, С, Y, W135; H.influenzae типа b; пневмококков; стрептококков группы В типа III; E. coli K1);

Ко-агглютинация и латекс-агглютина- ция (выявление антигенов H.influenzae

типа b, S.pneumoniae, N.meningitidis, E. coli K1, стрептококков группы В).

Общие принципы фармакотерапии

Первый шаг — ЛП для снижения ВЧД и выявления цитоза СМЖ. При гнойном менингите эмпирическую антимикробную терапию выбирают на основании окраски мазков ликвора по Граму и методов экс- пресс-диагностики. Однако если возбудитель не будет выявлен этими методами, или они не могут быть проведены в течение получаса после ЛП, эмпирическая антимикробная терапия начинается неотложно и определяется на основании возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Эмпирическая антимикробная терапия

Возраст 0—4 недели:

Â/â:

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые 6—8 ч;

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Амикацин 20—30 мг/кг/сут каждые 8 ч.

В/в и эндолюмбально:

Ампициллин в/в 200—300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Гентамицин в/в 7,5 мг/кг/сут каждые 8 ч ±

Гентамицин эндолюмбально 4—8 мг каждые 24 ч; Ампициллин в/в 200—300 мг/кг/сут каждые 6 ч +

Тобрамицин в/в 7,5 мг/кг/сут каждые 8 ч ± Тобрамицин эндолюмбально 4—8 мг каждые 24 ч.

Возраст 4—12 недель:

Â/â:

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые 6—8 ч;

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефтриаксон 80—100 мг/кг/сут каждые 12 ч.

Возраст 3 месяца — 18 лет:

Â/â:

Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые 6—8 ч (старше 14 лет — 2 г/сут каждые 6—8 ч); Цефтриаксон 80—100 мг/кг/сут

(старше 14 лет — 4 г/сут) каждые 12 ч Ампициллин 200—300 мг/кг/сут (старше 12 лет — 12 г/сут) каждые 6 ч + Хлорамфеникол 75—100 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Возраст 18 — 50 лет:

Â/â:

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Возраст старше 50 лет:

Â/â:

Ампициллин 12 г/сут каждые 4 ч + Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Пациенты с нарушениями иммунитета

Ванкомицин в/в 2—3 г/cут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч) +

Цефтазидим в/в 6 г/сут каждые 8 ч + Ампициллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч.

При менингите, связанном с переломом основания черепа

Â/â:

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

При менингитах вследствие открытой ЧМТ, нейрохирургических операций или цереброспинального шунта

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч ±

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч.

При выявленном или предполагаемом инфицировании синегнойной палочкой

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч) +

Цефтазидим в/в 6 г/cут каждые 8 ч ± Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч;

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч) +

Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч ± Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч.

При менингитах вследствие сепсиса

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально

5—20 мг/cут каждые 24 ч) + Цефтазидим в/в 6 г/сут каждые 8 ч ± Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч; Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8— 12 ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг/cут каждые 24 ч) +

Цефепим в/в по 6 г/сут каждые 8 ч ± Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч; Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг/cут каждые 24 ч) +

Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч ± Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч.

При отсутствии подозрения на синегнойную инфекцию

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально

5—20 мг/cут через 24 ч) + Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые 4—6 ч ± Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут через 12 ч;

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально

5—20 мг/cут через 24 ч) + Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч ± Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут через 12 ч.

Этиотропная антимикробная терапия

H. influenzae

При выявлении штаммов, чувствительных к ампициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

Ампициллин в/в 12 г/сут через 4 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Хлорамфеникол 4—6 г/сут каждые 6 ч; Цефепим 6 г/cут каждые 8 ч; Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

При выявлении штаммов, устойчивых к ампициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â:

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Азтреонам 6—8 г/сут каждые 6—8 ч; Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч; Хлорамфеникол 4 —6 г/сут каждые 6 ч; Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч.

N. meningitidis

ЛС выбора (схемы лечения):

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут через 4 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Хлорамфеникол 4—6 г/сут каждые 6 ч; Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

S. pneumoniae

Пенициллиночувствительные штаммы: ЛС выбора (схемы лечения):

В/в каждые 4 ч: Ампициллин 12 г/сут;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Хлорамфеникол 4—6 г/сут каждые 6 ч; Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Штаммы с промежуточной резистентностью к пенициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â:

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8— 12 ч ±