Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

гемодиализа через артериовенозные шунты;

имплантации водителей сердечного ритма. Клиническая диагностика включает вы-

явление характерных симптомов. На высокую вероятность эндокардита указывают симптомы, связанные с поражением сосудов в сочетании с лихорадкой и шумами в сердце.

Лабораторными признаками, сопутствующими эндокардиту, могут быть:

повышение СОЭ;

нормохромная анемия;

лейкоцитоз;

тромбоцитопения;

микрогематурия.

Очень важными являются результаты микробиологического исследования крови (позитивные у 85—95% пациентов):

при подозрении на острый эндокардит — до начала антимикробной терапии проводят посев крови, взятой путем венoпункции три раза из разных вен с интервалом в 15—30 мин в течение 1—2 ч (использовать питательные среды, подходящие для роста аэробов и анаэробов);

при подозрении на подострый эндокар-

дит — в течение суток проводят трехкратный посев крови; при отсутствии роста флоры в течение 24—48 ч трехкратный посев крови необходимо повторить.

Положительный результат посева может быть получен даже при относительно продолжительном (до двух недель) применении неадекватной антибактериальной терапии. Из-за медленного роста некоторых возбудителей микробиологическое исследование иногда продолжается в тече- ние трех недель.

Для диагностики можно использовать посев и гистологическое исследование иссеченных участков кожи с эмболами.

При эхокардиографии вегетации определяются:

—у 65% пациентов при трансторакальной ЭхоКГ;

—ó 85—90% пациентов при трансэзофагеальной ЭхоКГ.

Эхокардиография дает возможность определить размер и локализацию вегета-

ций, состояние внутрисердечной гемодинамики, характер сопутствующей патологии сердца. Однако отсутствие характерных эхокардиографических признаков не позволяет исключить эндокардит у пациентов с сомнительными клиническими признаками.

Общие принципы фармакотерапии

Для лечения эндокардита применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах на протяжении длительного времени. Доза, продолжительность применения антибиотика и необходимость комбинированной терапии определяются с учетом минимальной подавляющей (МПК) и минимальной бактерицидной (МБК) концентраций в отношении выделенного возбудителя.

Выделенные у больных возбудители эндокардита рекомендуют хранить в течение нескольких месяцев для того, чтобы в слу- чае низкой эффективности стартовой антимикробной терапии или развития осложнений можно было бы определить чувствительность к более широкому спектру антибактериальных ЛС.

При тяжелом состоянии пациента требуется срочное эмпирическое назначение антибиотиков до получения результатов бактериологического исследования. Антимикробную терапию начинают после повторных заборов крови (в течение 1 ч).

При подостром, хроническом течении или нехарактерной клинической картине рекомендуют этиотропную антибактериальную терапию. Лечение может быть отсрочено на 24—48 ч (до получе- ния результатов микробиологического исследования).

Ниже представлены схемы фармакотерапии эндокардита взрослых больных с нормальной функцией почек.

Этиотропная фармакотерапия

Группа S. viridans, S. bovis

МПК бензилпенициллина < 0,2 мг/л При высокой чувствительности зеленя-

щих стрептококков рекомендовано:

Â/â 4 íåä:

Бензилпенициллин по 2—3 млн ЕД каждые 4 ч.

В/в или в/м 4 нед: Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

Однократное введение в сутки позволяет использовать цефтриаксон в амбулаторной практике. Двухнедельный курс комбинации цефтриаксона с нетилмицином внутривенно 1 раз в сутки в клинических исследованиях был равен по эффективности двухнедельному курсу пенициллина и гентамицина.

При высокой чувствительности стрептококков, продолжительности заболевания более трех месяцев или наличии осложнений пациентам без противопоказаний к применению аминогликозидов (относительное противопоказание — пожилой возраст, когда повышен риск почечной недостаточ- ности, слуховых или вестибулярных расстройств) рекомендовано:

В/в 2 недели:

Пенициллин по 2—3 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч, затем 2 нед только пенициллин.

При неосложненном эндокардите, высокой чувствительности возбудителя пациентам без факторов риска токсических эффектов (противопоказания — шок, внутрисердечные абсцессы, внесердечные оча- ги инфекции и длительность заболевания более 3 мес) рекомендовано:

Â/â 2 íåä:

Бензилпенициллин по 2—3 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч.

МПК пенициллина 0,2—0,4 мг/л

Â/â 4 íåä:

Бензилпенициллин по 3—4 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч;

Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г каждые 12 ч.

МПК пенициллина 1 мг/л и выше

Â/â 4—6 íåä:

Ампициллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/ сут; Бензилпенициллин по 4—5 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/ сут

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/сут.

E. faecalis, чувствительный

к ампициллину/пенициллину

Âслучае позднего начала лечения (более 3 недель) проводят 6-недельный курс лече- ния (пациентам со сниженной функцией по- чек необходима коррекция доз):

Â/â 4—6 íåä:

Ампициллин по 2 г 6 р/сут; Бензилпенициллин по 4—5 млн ЕД 6 р/сут + Гентамицин по 3 мг/кг 3 р/сут.

Âслучае чувствительности

êампициллину и высокой устойчивости

êаминогликозидам

(МПК стрептомицина > 2000 мг/л, МПК гентамицина > 500 мг/л)

В/в 6 р/сут 8—12 нед: Ампициллин по 2 г; Пенициллин по 4—5 млн ЕД.

E. faecalis,

продуцирующий бета-лактамазы; чувствительный к гентамицину

Â/â 4—6 íåä:

Ампициллин/сульбактампо3г4р/сут+ Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/сут; Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут + Ванкомицин по 15 мг/кг или 1 г 2 р/сут.

E. faecalis,

непродуцирующий бета-лактамазы; чувствительный к аминогликозидам; МПК пенициллина > 16 мг/л

Â/â 4—6 íåä:

Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/сут.

Высок риск нефротоксичности: необходим мониторинг концентрации ЛС в крови и мониторинг функции почек.

E. faecalis, E. faecium, резистентные к пенициллину/ампициллину, аминогликозидам, ванкомицину

При выделении резистентной флоры следует незамедлительно решить с кардиохирургом вопрос о необходимости оперативного

лечения. Клиническая эффективность антимикробной терапии не превышает 50%:

Â/â 4—6 íåä:

Линезолид по 600 мг 2 р/ сут.

При высокой степени резистентности к аминогликозидам применяют большие дозы бета-лактамов, продолжительность ле- чения увеличивают до 8—12 недель.

S. aureus, коагулазонегативные стафилококки

Оксациллинчувствительный S. aureus

Â/â 4 íåä:

Оксациллин по 2 г 6 р/сут. В/в:

Оксациллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3—5 сут, затем до 4—6 нед только оксациллин. Цефазолин по 2 г 3 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3—5 сут, затем до 4—6 нед только цефазолин.

Имеющиеся данные об укорочении периода бактериемии и степени разрушения клапанов при сочетанном применении бета-лактамов и аминогликозидов не подтверждены в клинических исследованиях.

Для лечения неосложненных эндокардитов правых отделов сердца у наркоманов применялись короткие курсы лечения (2 недели) комбинацией ингибитор-защи- щенных пенициллинов и аминогликозидов.

Оксациллинрезистентный S. aureus

Вне зависимости от чувствительности in vitro к бета-лактамным антибиотикам назначают ванкомицин (ЛС выбора, однако его применение ограничивают плохая пенетрационная способность, высокая частота токсических реакций, необходимость продолжительной капельной инфузии) или линезолид (имеет фармакодинамиче- ские преимущества перед ванкомицином, однако его эффективность требует дальнейшего изучения в клинических исследованиях).

Â/â 2 ð/ñóò 4—6 íåä:

Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г; Линезолид по 600 мг.

Имеются отдельные сообщения об эффективности комбинированной перораль-

ной терапии рифампицином (по 300 мг 2 р/сут) и моксифлоксацином (по 750 мг 2 р/сут) в течение 4 недель.

HACEK (H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

В/в или в/м 4 нед: Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

Â/â 4 íåä:

Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

P. aeruginosa

Â/â 6 íåä:

Тобрамицин 5—8 мг/кг/сут + Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 4 р/сут; Тобрамицин 5—8 мг/кг/сут +

Пиперациллин/тазобактам по 3,375 г 4 р/сут или по 4,5 г 3 р/сут; Цефепим по 2 г 3 р/сут; Цефтазидим по 2 г 3 р/сут.

Другие грамотрицательные микроорганизмы

Для лечения эндокардитов, вызванных другой грамотрицательной микрофлорой, применяют комбинацию бета-лактамных антибиотиков, активных в отношении определенного возбудителя, и гентамицина в течение 4—6 недель.

Эндокардит, вызванный грибами

При грибковых эндокардитах в большинстве случаев показано раннее хирургиче- ское лечение.

Основным противогрибковым ЛС является амфотерицин В:

В/в 1 р/сут 14 сут: Амфотерицин В 0,5 мг/кг.

Затем — внутрь 14 сут: Флуконазол 400 мг.

Общая продолжительность лечения зависит от динамики эхокардиографических данных и повторных исследований гемокультуры.

Имеется опыт монотерапии флуконазолом:

В/в 1 р/сут 7 сут: Флуконазол 400 мг.

Затем — внутрь 14 сут: Флуконазол 400 мг.

Эмпирическая терапия

Острый инфекционный эндокардит

Антимикробную терапию следует начи- нать незамедлительно (после трехкратного забора крови для микробиологического исследования в течение 1—2 ч). ЛС выбора являются антибиотики, активные в отношении S. aureus (основного возбудителя):

Â/â:

Оксациллин по 2 г 6 р/сут; Цефазолин по 2 г 3 р/сут 4—6 нед + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3—5 сут.

При подозрении на острый бактериальный эндокардит, вызванный резистентными стафилококками или энтерококками, назначают

Â/â:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

Больным с высоким риском нефротоксического эффекта вместо ванкомицина можно применять:

Рифампицин в/в по 300—450 мг 2 р/сут.

После получения результатов микробиологического исследования возможно проведение коррекции режима антибактериальной терапии.

Подострый инфекционный эндокардит (нативный клапан)

Â/â 4 íåä:

Ампициллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут;

Бензилпенициллин по 3—4 млн ЕД 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/ сут.

При нормализации температуры в тече- ние недели после начала антимикробной терапии лечение следует продолжить в те- чение четырех недель. При неэффективности лечения и/или сомнении в диагнозе необходимо обсудить показания к хирургическому лечению.

Подострый инфекционный эндокардит трику спидального клапана (у внутривенных наркоманов)

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 2—4 íåä:

Оксациллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 3 р/сут 2—4 нед: Цефазолин по 2 г + Гентамицин по 1 мг/кг.

Â/â 4 íåä:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

В/в или внутрь 4 нед: Линезолид по 0,6 г 2 р/сут.

Инфекционный эндокардит искусственного клапана

4—6 íåä:

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут + Рифампицин в/в или внутрь по 0,3—0,45 г 2 р/сут.