Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч; Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч.

Штаммы с высокой резистентностью к пенициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч ± Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч+ Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч ± Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч + Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут через 8—12 ч (± эндолюмбально 5—20 мг через 24 ч) + меропенем в/в 6 г/сут через 8 ч ± рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут через 12 ч Линезолид в/в 1,2 г/сут через 12 ч.

L. monocytogenes

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в каждые 4 ч: Ампициллин 12 г/сут;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) через 12 ч.

S. agalactiae

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в каждые 4 ч: Ампициллин 12 г/сут;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч (при аллергии на бета-лактамы); Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Enterobacteriaceae

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â:

Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч; Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Азтреонам 6—8 г/сут каждые 6—8 ч; Ко-тримоксазол 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч; Меропенем 6 г/сут каждые 8 ч.

P. aeruginosa

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтазидим в/в 6 г/сут через 8 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в через 8 ч: Меропенем 6 г/сут; Цефепим 6 г/сут.

S. aureus

Метициллинчувствительные штаммы: ЛС выбора (схемы лечения):

Оксациллин в/в 9—12 г/сут через 4 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально

5—20 мг/cут каждые 24 ч.

Метициллинрезистентные штаммы:

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Ванкомицин эндолюмбально

5—20 мг/cут каждые 24 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч +

Рифампицин 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч; Линезолид 1,2 г/сут каждые 12 ч.

B. fragilis

ЛС выбора (схемы лечения):

Метронидазол в/в 30 мг/кг/сут через 6 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) через 12 ч Хлорамфеникол в/в 4—6 г/сут через 6 ч.

Продолжительность лечения определяется индивидуально. При менингококковом менингите — в среднем 7 дней; пневмококковом — 10—14 дней; листериозном, стрептококковом, стафилококковом — 14—21 день; при менингите, вызванном грамотрицательной флорой, — до трех не-

дель. Критерии прекращения антибиотикотерапии: клинические признаки выздоровления, продолжительность стационарного лечения не менее шести суток; нормальная температура тела в течение 24—48 часов; отсутствие неврологических нарушений, судорожной активности, необходимости внутривенного введения жидкостей.

Сопутствующее лечение:

дексаметазон (внутривенно 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение четырех дней) детям с бактериальными менингитами, вызванными H. influenzae type b. У вакцинированных больных эффективность кортикостероидов может быть снижена. Взрослым или пациентам с менингитами другой этиологии дексаметазон не рекомендуется, за исключением случаев нарушения сознания, отека мозга, высокой внутриче- репной гипертензии. Применение дексаметазона нежелательно больными, полу- чающим ванкомицин, из-за снижения концентрации ванкомицина в СМЖ;

снижение ВЧД — гиперосмолярные растворы (маннитол); кортикостероиды; пероральный прием глицерина; гипервенти-

ляция с уровнем PaCO2 27—30 мм рт. ст. При неэффективности указанных методов лечения могут применяться высокие дозы барбитуратов.

Профилактика бактериальных менингитов

H. influenzae

Химиопрофилактика (ХП). В отсутствие ХП риск инфекции повышен в течение одного месяца после контакта с больным. Он наиболее высок у детей младше двух лет. Препаратом выбора для взрослых и детей младше двух лет, не посещающих детские дошкольные учреждения, является рифампицин (20 мг/кг/сут, максимальная доза 600 мг в тече- ние четырех дней). ХП не рекомендуется детям двух лет и старше при контакте в яслях, если возникает не более двух случаев заболевания в течение 60 дней. Для детей младше двух лет вопрос о ХП решается индивидуально. Рифампицин не рекомендует-

ся применять беременным женщинам при контакте с инфицированными детьми, т. к. влияние ХП на плод не исследовано.

Иммунопрофилактика. Вакцинацию детей старше 60 месяцев конъюгированной вакциной против H. influenzae type b следует проводить при асплении, серповид- но-клеточной анемии, онкологических заболеваниях, иммуносупрессивной терапии.

N. meningitidilis

Химиопрофилактика. ХП рекомендуется лицам, контактировавшим с больными генерализованной инфекцией в быту, а также в детских учреждениях и организованных коллективах. ХП может потребоваться при выписке из стационара, т. к. антимикробные препараты (высокие дозы пенициллина или хлорамфеникола) не приводят к эрадикации менингококков из носоглотки колонизованных пациентов.

ЛС выбора (схемы лечения):

Рифампицин через 12 ч 2 сут взрослым — 600 мг; новорожденным — 10 мг/кг;

детям старше одного месяца — 5 мг/кг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефтриаксон (250 мг в/м взрослым, 125 мг детям)

Моксифлоксацин (только взрослым однократно 500 или 750 мг).

Иммунопрофилактика. Вакцинацию че- тырехвалентной менингококковой вакциной (против серогрупп A, C, Y, и W135) проводят дополнительно к ХП при дефиците терминальных компонентов комплемента и пропердина, асплении, перед поездкой в эндемичные или эпидемические очаги, новобранцам.

S. pneumoniae

Иммунопрофилактика. 23-валентную пневмококковую вакцину назначают с профилактической целью пациентам старше двух лет с высоким риском пневмококкового сепсиса; пациентам старше 65 лет; больным сахарным диабетом, сердечной недостаточностью; лицам с заболеваниями печени и почек, тяжелыми заболеваниями сердца и легких, алкоголизмом, аспленией, множественной миеломой, ликвореей, инфицированным ВИЧ.

Рентгенологическая диагностика.

компьютерная томография (КТ) с контрастированием — снижение плотности мозговой ткани, окруженной капсулой;

магнитно-резонансная томография — дифференцировка областей отечного и интактного мозгового вещества, распространение воспаления на желудочки и субарахноидальное пространство. При-

менение специальных контрастов позволяет более детально дифференцировать собственно абсцесс, перифокальное воспаление и отек мозга.

Микробиологическая диагностика

Стереотаксическая аспирация из зоны абсцесса под контролем КТ с окраской аспирата:

по Граму — для выявления бактерий;

по Цилю—Нильсену — для выявления микобактерий;

серебром — для выявления грибов.

Посев аспирата производится в аэробные и анаэробные условия. Для выявления Nocardia, микобактерий и грибов используют специальные среды.

Эмпирическая антимикробная терапия

Должна начинаться сразу после диагностики абсцесса в зависимости от его предполагаемого источника.

Средний отит или мастоидит

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации

èинтенсивной терапии:

Цефепим в/в 6 г каждые 8 ч) + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч; Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые 4—6 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Синусит

Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч +

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч;

Цефепим в/в 6 г/cут каждые 8 ч) + Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые 4—6 ч + Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч +

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч; Цефтриаксон в/в 4 г в сутки каждые 12 ч + Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—12 ч +

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Одонтогенный сепсис

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут через 6 ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации

èинтенсивной терапии:

Цефепим в/в 6 г/cут каждые 8 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч; Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч.

Врожденные заболевания сердца

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут через 4 ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

Â/â:

Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч; Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Бактериальный эндокардит

Ванкомицин в/в 2—3 г/cут каждые 8—12 ч ± Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг каждые 24 ч ±

Гентамицин 7,5 мг/к/сут каждые 8 ч; Оксациллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч ± Ампициллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч ± Гентамицин 7,5 мг/кг/сут каждые 8 ч.

Абсцесс легкого, эмпиема плевры, бронхоэктазы

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/cут каждые 4 ч +

Метронидазол 30 мг/кг/cут каждые 6 ч + Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут

(по триметоприму) каждые 12 ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации

èинтенсивной терапии:

Цефепим в/в 6 г/сут каждые 8 ч) + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч + Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут

(по триметоприму) каждые 12 ч; Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые 4—6 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6ч +

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч; Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6ч + Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч.

Этиотропная антимикробная терапия

Этиотропная терапия абсцесса головного мозга осуществляется по тем же принципам, что и бактериального менингита (см. выше).

Антимикробная терапия абсцессов мозга, вызванных Nocardia asteroids

ЛС выбора (схемы лечения):

Ко-тримоксазол в/в или внутрь 800 мг (по триметоприму) 2—3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч ± Амикацин эндолюмбально 5—7,5 мг каждые 24 ч + Ко-тримоксазол в/в по 1 г каждые 12 ч;

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч ± Амикацин эндолюмбально 5—7,5 мг каждые 24 ч + Цефтриаксон в/в 2 г каждые 12 ч;

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч ± Амикацин эндолюмбально 5—7,5 мг каждые 24 ч + меропенем в/в 2 г каждые 8 ч.

Большинству больных требуется хирургическое лечение — аспирация абсцессов с помощью стереотаксической техники под контролем КТ.

Продолжительность антимикробной терапии. Антибиотики вводят парентерально в течение 4—6 недель, затем (при необходимости) — внутрь. После хирургического лечения абсцессов продолжительность антибиотикотерапии может быть меньше (3—4 недели).

При абсцессах, вызванные Nocardia spp., необходимо применение антибиотиков в течение 3—12 месяцев.