Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

ются фторхинолоны, особенно пефлоксацин.

ЛС выбора (схемы лечения)

Пефлоксацин в/в капельно по 0,4 г (нагрузочная доза 0,8 г) каждые 12 ч (разводить только в 5%-ной глюкозе) + Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут; Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2—3 р/сут + Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения)

Цефепим в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут.

При развитии клинической картины тяжелого сепсиса большинство авторов рекомендует использование карбапенемов: они способны проникать в ткань поджелудочной железы, обладают ультрашироким спектром действия, а также минимальным эффектом высвобождения липополисахарида:

Имипенем в/в по 0,5—1 г 3 р/сут; Меропенем в/в по 0,5—1 г 3 р/сут.

Абдоминальный сепсис на фоне третичного перитонита

Возбудители — в основном полирезистентные коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, палочка сине-зелено- го гноя и энтеробактерии (òàáë. 61).

Схемы лечения и дозы препарата определяются результатами микробиологиче- ского исследования, которые зависят от целого ряда причин (первичная нозология, отделение в стационаре и т. д.).

РФТ остеомиелитa

Антимикробная терапия при остеомиелитах должна проводиться длительно — в течение 3—5 недель. Критерием отмены препарата является не нивелирование признаков ССВР, а динамика местного процесса с бактериологической верификацией эффективности лечения.

Гематогенный остеомиелит

Основные возбудители — S.aureus, значи- тельно реже — представители Streptococcus spp. и Enterobacteriaceae.

ЛС выбора (схемы лечения):

Амоксициллин/клавуланат внутрь по

Таблица 61. Результаты бактериологического исследования содержимого брюшной полости у больных со вторичным и третичным перитонитом

Грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы

Грамположительные аэробы и факультативные анаэробы

0,375—0,625 г каждые 8 ч; Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г каждые 6—8 ч; Ампициллин/сульбактам в/в 1,5— 3,0 г/сут (при инфекциях средней

тяжести — до 6,0 г/сут, при тяжелых инфекциях — до 12,0 г/сут) в 3—4 введения; Цефазолин в/в или в/м по 2 г 3 р/ сут +

Аминогликозиды II—III поколения (гентамицин в/в 160—240 мг 1 р/сут, нетилмицин в/в 4—6,5 мг/кг/сут в 1— 2 введения).

Обострение хронического гематогенного остеомиелита

Возбудителем более чем в 75% является метициллинрезистентный S. aureus (MSSA).

Выбор ЛС определяется после получе- ния результатов микробиологического исследования:

При выделении метициллинорезистентного S. aureus (MSSA):

Оксaциллин в/в по 2 г 4 р/сут; Клиндамицин в/в по 0,5 г 4 р/сут; Цефазолин в/в по 2 г 3 р/ сут.

При выделении метициллиночувствительного S. aureus (MSSA):

Ванкомицин в/в по 1,0 г каждые 12 ч или по 0,5 г каждые 6 ч (развести в 100— 200 мл 5%-го р-ра глюкозы или физиологического р-ра NaCl и вводить не менее 1 ч); Линезолид внутрь (независимо от еды)

или в/в по 0,6 г каждые 12 ч; Рифампицин внутрь или в /в по 0,45 г 2 р/сут.

Посттравматический

остеомиелит

Основные возбудители — анаэробы и синегнойная палочка.

Для лечения применяют цефалоспорины III поколения в комбинации с антианаэробными препаратами или монотерапию цефоперазон/сульбактамом:

Цефоперазон/сульбактам в/в 8 г/сут в 2 введения; Цефтазидим в/в 6 г/сут в 3 введения +

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут.

Оценка

эффективности

лечения

Критерием эффективности лечения является нивелирование признаков сепсиса. Инфекционный процесс, напротив, прогрессирует, если:

сохраняются признаки системной воспалительной реакции;

развиваются признаки органной недостаточности — то есть переход процесса в фазу тяжелого сепсиса.

Прогрессирование инфекционного процесса на фоне выбранной с учетом всех необходимых факторов схемы антимикробной терапии чаще всего свидетельствует не об неэффективности антибиотика, а неадекватном хирургическом пособии или развитии недиагностированного осложнения.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частые ошибки антибиотикотерапии:

замена одного антибиотика на другой при прогрессировании инфекционного процесса вместо поиска других возможных причин недостаточной эффективности лечения;

необоснованно длительное использование антибиотиков (средний период проведения антибиотикотерапии не должен превышать двух недель и только в слу- чаях определенных локализаций инфекций — эндокардит, остеомиелит и т.д. может достигать нескольких недель и даже месяцев), что также способствует развитию антибиотикорезистентности;

ошибочные показания для проведения антибиотикотерапии:

—терапия неинфекционных инфильтративных изменений в легких;

—профилактика инфекционных осложнений при длительной ИВЛ;

—лейкоцитоз без инфекционного процесса;

—профилактика ангиогенного сепсиса и инфекций при катетеризации;

—профилактика инфекций мочевыводящих путей при длительно стоящем мочевом катетере;

—лечение субфебрилитета;

ошибки при назначении антимикробных препаратов:

—неадекватная широта спектра (не перекрывает всех возможных возбудителей);

—чрезмерно широкое и не всегда обоснованное использование цефалоспоринов III поколения привело к значительному снижению активности препаратов этой группы, поэтому стратегия их применения нуждается в изменении (временное выведение из использования, назначение только при верифицированной чувствительности микроорганизмов и т. д.);

—невозможность создания эффективной концентрации в очаге (абсцесс, инородное тело, биопленки и т.д.);

—проявление антагонизма или несовместимости с другими антибиотиками или другими препаратами;

—суперинфекция (бактериальная или грибковая);

—заболевания, не связанные с бактериальной инфекцией (вирусные, грибковые, риккетсии и т. д.);

—лечение колонизации, а не инфекционного процесса;

—лекарственные осложнения. Возобновившаяся лихорадка не всегда

указывает на неэффективность проводимой антимикробной терапии. У пациента с сепсисом существует много причин для сохранения температурной реакции, не всегда адекватной основному процессу. При соблюдении всех правил назначения антибиотиков чаще всего причиной лихорадки является недренированный очаг инфекции (абсцесс, задержка отделяемого по дренажу и т. д.), а также развитие псевдомембранозного колита.

Литература

1.Barie P.S., Coppa G., Cryer H.G. et al. Roundtable Discussion of Antibiotic Therapy in Surgical Infections. SURGICAL INFECTIONS Volume 1 2000; 1: 79—89.

2.Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27 (suppl 1): S33—S48.

3.Bone R.C., Balk R.A.B., Cerra F.B. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; Vol.20,N 6.-P: 864—874.

4.Crabtree T.D., Pelletier S.J., Gleason T.G., Pruett T.L., Sawyer R.G., Analysis of Aminoglycosides in the Treatment of Gram-negative Infections in Surgical Patients Arch. SURG. 1999 VOL 134, Dec 1999, 1293—1300

5.Cunha B.A., Gill M.V. Antimicrobial therapy in sepsis. In: Sepsis and multiorgan failure Eds: Fein A.M., Abraham E.M., Balk R.A. et al P.483—493.

6.Marshall J., Foster D, McKenna C., et al.

Toronto Hospital ICU Research Group: Quantification of the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) as a risk factor, outcome desñriptor, and surrogate measure of morbidity in the ICU. Crit Care Med 1996; v.24, A53.

7.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986 — April 1997, issued May 1997. A report from the NNIS System. Am J Infect Control, 1997; 25: p.477—487.

8.Vincent J.L., Moreno R., Takala J, et al. The sepsis related organ failure assessment (SOFA) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 1996; v 22 p: 707 — 710.

9.Barie P.S., Coppa G., Cryer H.G. et al. Roundtable Discussion of Antibiotic Therapy in Surgical Infections. SURGICAL INFECTIONS Volume 1 2000; 1: 79—89.

10.Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и соавт. Антимикробная терапия абдоминальной хирургической инфекции, М.: ООО "ЗеркалоМ", 2000; 144 стр.

11.Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А. и соавт. Эффективность цефепима (максипима) в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных. — Антибиотики и химиотерапия, 1999; 44 (11): 17—23.

12.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С. 3. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации. — Анналы Хирургии, 1999; 6: 15—19.

13.Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. — М.: ООО "ЗеркалоМ", 2000; 144 стр.

14.Шляпников С.А., Ефимова И.С. // Вторичный и третичный перитонит: роль антимикробной терапии в комплексном лечении. — Антибиотики и химиотерапия, 2001; 12, 46: 35—42.

15.Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и соавт. Антимикробная терапия абдоминальной хирургической инфекции, М.: ООО "ЗеркалоМ", 2000; 144 стр.

16.Яковлев С.В. Проблемы оптимизации антимикробной терапии внутрибольничного сепсиса. — Consilium medicum, экстра выпуск, 2001; сепсис: 3—6.

Преимущественно используют местную терапию: капли, мази, глазные пленки, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции, введение ЛС в переднюю камеру глазного яблока и в стекловидное тело. В тяжелых случаях глазной инфекции ЛС применяют системно: внутрь, внутримышечно, внутривенно. Трудности в лечении бактериальной инфекции глаза обусловлены ростом:

числа антибиотикорезистентных возбудителей;

удельного веса грамотрицательных возбудителей (в том числе синегнойной палочки).

Современная стратегия проведения антимикробной терапии глазных инфекций заключается в использовании:

новых антибиотиков, к которым мало резистентных штаммов;

глазных лекарственных форм и методик,

обеспечивающих максимальную активность ЛС для ликвидации возбудителя в очаге инфекции (4).

Наибольшие трудности в лечении представляют кератиты (язва роговицы) (2) и увеиты (эндофтальмиты), которые почти всегда заканчиваются потерей зрения в той или иной степени.