Материал: Заболевания желужка

ями различной длительности. Известно, что рецидиву желудочной язвы обычно предшествует обострение активного хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, а рецидиву дуоденальной язвы - обострение хронического активного дуоденита, также ассоциированного с Helicobacter pylori. В процессе лечения язвенной болезни выделяют три фазы: обострение язвенного процесса, стихание обострения (неполная ремиссия) и ремиссию.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Фаза стихания обострения характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому эту фазу называют фазой неполной ремиссии.

Фазе ремиссии свойственно отсутствие клинических, эндоскопических и гистологических проявлений обострения болезни и колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Лечение язвенной болезни. Полиэтиологичность язвенной болезни, многообразие патологических изменений со стороны стенки желудка или двенадцатиперстной кишки заставляют применять как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативная терапия язвенной болезни проводится в терапевтических стационарах. Необходимость консервативной терапии язвенной болезни в хирургической клинике возникает тогда, когда у больного, который готовится к хирургическому вмешательству, язвенная болезнь в стадии обострения является сопутствующим заболеванием, а отказаться от оперативного лечения основного заболевания не представляется возможным.

73

Консервативная терапия язвенной болезни включает в себя общие принципы лечения и использование лекарственных препаратов.

К о бщ им п ри н ц ип ам лечения язвенной болезни относятся: отказ от курения; прекращение приема противовоспалительных препаратов (аспирина, бутадиона, индометацина и др.), а если прием этих препаратов жизненно необходим, то следует уменьшить дозу препарата и применять его одновременно с антисекреторными препаратами; соблюдение режима питания с назначением механически и химически щадящих противоязвенных диет.

Меди кам ен т о з но е ле чен и е язвенной болезни предусматривает снижение внутрижелудочной кислотности и санацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от Helicobacter pylori.

Клинический опыт терапии язвенной болезни показал, что для успешного лечения больных целесообразно использовать только те комбинации медикаментозных препаратов, которые позволяют уничтожить бактериальный фактор при продолжении курса лечения на протяжении 7-14 дней и не вызывают развития побочного эффекта, требующего отмены терапии.

При язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, наиболее эффективной признана однонедельная схема лечения, включающая различное сочетание медикаментозных препаратов.

Так, однонедельная трехкомпонентная схема лечения язвенной болезни с использованием блокатора Н+К+АТФ-зы включает омепразол (20 мг 2 раза в день) или ланзопразол (30 мг 2 раза в день) в сочетании с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и кларитромицином 250-500 мг 2 раза в день, или с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и амоксициллином

500 мг 3 раза в день (или 1,0 г 2 раза в день), или с кларит-

ромицином 500 мг и амоксициллином 1,0 г по 2 раза в день.

Однонедельная четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни заключается в том, что к омепразолу или лан-

74

зопразолу добавляют де-нол или вентрисол (120 мг 4 раза в день), тетрациклин (500 мг 4 раза в день) и метронидазол

(250 мг 4 раза в день). Вместо омепразола или ланзопразола могут быть использованы ранитидин (150-300 мг 2 раза в день) или фамотидин (20-40 мг 2 раза в день).

Применение указанных схем лечения позволяет купировать симптомы заболевания к 3-7-му дню.

В терапевтической клинике предложены различные схемы лечения язвенной болезни. Однако бесспорным остается следующее: если хроническая доброкачественная язва желудка или двенадцатиперстной кишки под влиянием рациональной медикаментозной терапии не рубцуется в течение 6 мес., то необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям.

К абсолютным показаниям относятся такие осложнения язвенной болезни, как прободение; кровотечение из язвы, которое не удается остановить консервативными мероприятиями; развитие стеноза выходного отдела желудка; малигнизация язвы.

Среди относительных показаний выделяют: образование каллезной язвы, пенетрацию язвы, а также безуспешность консервативной терапии язвенной болезни (при правильно проводимом консервативном лечении), повторные язвенные кровотечения. Оперативное лечение при язвенной болезни по относительным показаниям производится с учетом общего состояния и возраста больного.

Хирургическое лечение язвенной болезни может быть осуществлено путем резекции секретирующей зоны желудка или выполнением органосохраняющей операции.

Резекция желудка выполняется в различных модификациях и в настоящее время является операцией выбора.

Первая резекция желудка у больного с язвенным стенозом была выполнена в 1881 г. Rydygier. В том же году резекция желудка была произведена в России М.Е.Китаевским.

75

При резекции желудка вместе с язвой удаляется вся зона, где наиболее часто локализуется язва. Размеры удаляемой части желудка зависят от локализации язвы, кислотности желудочного сока, величины желудка. Для определения размеров удаляемых частей желудка К.П.Сапожков (1952) предложил специальную схему (рис.28).

После удаления части желудка для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта формируют желудоч- но-кишечный анастомоз. Желудочно-кишечное соустье может быть осуществлено путем сшивания двенадцатиперстной кишки с культей желудка (модификация Billroth-I) или сши-

вания петли тощей кишки с культей желудка (моди-

I фикация Billroth-II). Мо-

II

дификация Billroth-I применяется при язве желудка в случае достаточной подвижности культи двенадцатиперстной кишки и выполняется в разных вариантах (рис.29). Модификация Billroth-II применяется как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки и выполняется в вариантах,

представленных на рис.30. Наиболее рациональным вариантом

Рис. 29. Модификации резекции желудка с гастроэнтероанастомозом по Billroth -I:

1 - Pean, Billroth; 2 – Rydygier, Billroth; 3 - Kocher;

4, 5 - Haberer; 6 - Finsterer

принято считать вариант гастроэнтероанастомоза, предло-

женный Hofmeister, Finsterer. В 1966 г. Я.Д.Витебский пред-

ложил при резекции желудка в модификации Billroth-II с вариантом Hofmeister, Finsterer формировать арефлюксный гастроэнтероанастомоз, для чего стенка тонкой кишки рассекается не в продольном, а в поперечном направлении.

Рис. 30. Модификации резекции желудка с гастроэнтероанастомозом по Billroth -II:

1 - Billroth; 2 - Hacker; 3 - Kronlein; 4 - Roux;

5, 6 - Braun; 7 - Reichel, Polya; 8 - Hofmeister, Finsterer;

9 - Balfour

77