Материал: Заболевания желужка
В тех случаях, когда по техническим причинам (низкая, неудалимая язва двенадцатиперстной кишки) удалить пораженную часть органа нельзя, выполняют паллиативную резекцию желудка - резекцию желудка для выключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения, что способствует рубцеванию язвы.
78
Ваготомия - операция на вегетативной нервной системе желудка. Она имеет своей целью снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть ее для пищеварения при сохранении всего (или почти всего) желудочного резервуара.
Первое сообщение о влиянии ваготомии на секреторную функцию желудка принадлежит Brodie (1814), который обнаружил исчезновение секрета в желудке после ваготомии у собак. В 1911 г. Exner сообщил о двух случаях чрезбрюшинной трансдиафрагмальной ваготомии у больных язвенной болезнью с благоприятным исходом. В 1921 г. Latarjet предложил пересекать передний ствол блуждающего нерва ниже его печеночной ветви и пилорические ветви, идущие по ходу правой желудочной артерии.
Широкое распространение ваготомия как метод лечения язвенной болезни желудка получила с 1943 г., когда Dragstedt опубликовал свое первое сообщение об успешном применении этой операции. Однако первый опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательный результат. У оперированных больных возникала атония желудка с нарушением эвакуации, появлялись поносы и рецидивировали язвы. Причина этих нарушений заключалась в спазме привратника, наступающем после ваготомии, вследствие чего происходила задержка желудочного содержимого и усиливалось выделение гастрина антральным отделом желудка. В связи с этим Dragstedt (1946) предлагает сочетать ваготомию с дренирующей желудок операцией - гастроэнтеростомией.
Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная ваготомия желудка, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей переднего и чревной ветви заднего блуждающего нервов. Эта операция получила широкое распространение после работ Jackson (1947).
В клинической практике применяются следующие виды ваготомии: двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия; двусторонняя селективная желудочная ваготомия; проксимальная селективная желудочная ваготомия (рис.31).
Стволовая (тотальная) ваготомия - пересечение стволов блуждающих нервов, идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости.
Селективная желудочная ваготомия предполагает пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при непременном сохранении важных в
79
1 |
2 |
4 |
2 |
|
1 |
||||
3 |
||||
|
|
|||
|
|
|
а |
б |
4 |
2 |
3 |
1 |
|
|
|
Рис. 31. Варианты ваготомий: |
|
|
|
а - стволовая; б - селективная; |
5 |
|
|
в - селективная проксимальная; |
|
|
1 - левый блуждающий нерв; 2 - правый |
|
|
|
|
|
|
|
|
блу-ждающий нерв; 3 - печеночная |
|
|
|
ветвь левого блуждающего нерва; 4 - |
|
|
|
чревная ветвь правого блуждающего |
|
|
в |
нерва; 5 - ветвь Latarjet левого блужда- |
|
|
ющего нерва; 6 - ветвь Latarjet правого |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
блуждающего нерва |
|
|
|
функциональном отношении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению.
Стволовая и селективная желудочная ваготомии требуют проведения дополнительных дренирующих желудок операций. Среди них наибольшее распространение в клинической практике получили: пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз (рис.32).
Проксимальная селективная желудочная ваготомия (селективная ваготомия зоны париетальных клеток) направлена на частичную денервацию желудка в пределах тела и фундальной части желудка, т.е. тех отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки. Иннервация антрального отдела желудка при этом не страда-
80
а |
б |
в |
г |
Рис. 32. Дренирующие операции: a - пилоропластика по Heineke - Miculicz;
б - пилоропластика по Finney; в - гастродуоденоанастомоз по Jabouley; г - гастроэнтероанастомоза
ет, что предполагает сохранение его нормальной двигательной функции и отказ от дренирующей желудок операции.
На современном этапе лечения язвенной болезни важным является преодоление схематизма в выборе способа хирургического вмешательства. Каждому больному - своя операция по строго обоснован-
ным показаниям.
Выбор метода оперативного вмешательства при язвенной болезни должен основываться на локализации язвы, морфологических особенностях язвенного процесса, характере секреции и моторики желудка, должен учитывать возраст и состояние больного.
Язвы, локализующиеся в желудке, требуют выполнения резекции желудка. Причем при язвах желудка с невысокой или нормальной кислотностью желудочного сока возможна резекция желудка с гастродуоденоанастомозом (модификация Billroth-I). При подозрении на малигнизацию язвы показана резекция 2/3 или 3/4 желудка.
При дуоденальных язвах в последнее время некоторые хирурги предлагают производить ваготомию, так как в патогенезе дуоденальных язв основную роль играет напряженная секреция в нервно-рефлекторной фазе.
Вопрос о ваготомии - стволовой или селективной - остается открытым. Стволовая ваготомия технически более проста, однако селективная ваготомия является более физиологичной операцией, хотя в техническом отношении она более
81
сложна. Стволовая ваготомия оправдана в ургентной хирургии язвенной болезни (при острых осложнениях язвенной болезни), тогда как селективная ваготомия производится при плановых операциях. Ваготомия должна сочетаться с дренирующей операцией, выбор которой зависит от характера секреции желудка, а также от типа его моторики.
Ваготомия с дренирующей операцией целесообразна при постбульбарных язвах, у больных пожилого и старческого возраста, а также у лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
При низко сидящих язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, а также при массивных воспалительных процессах, когда закрытие дуоденальной культи затруднено и связано с большим риском, некоторые хирурги производят антральную резекцию желудка с ваготомией.
Впоследние годы в клиническую практику внедряется малоинвазивная хирургия, позволяющая достигать лечебного эффекта при минимальной травме. Развитие науки и техники позволило создать специальные приборы и инструменты, с помощью которых оказалось возможным применять хирургическое лечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, используя лапароскопию.
Лапароскопическая операция при хронической язве двенадцатиперстной кишки впервые была выполнена в 1989 г. в больнице St.Roch (N.Katkhouda, J.Mouiel). С тех пор лапароскопические операции на нервном аппарате желудка - стволовая и селективная ваготомия - стали широко использоваться хирургами.
Вфеврале 1992 г. Goh и Kum впервые выполнили успешную лапароскопическую резекцию 2/3 желудка в модификации Billroth-II. В России первую успешную лапароскопическую резекцию желудка при язвенной болезни произвел О.Э.Луцевич в1993 г. Работы в области лапароскопической желудочной хирургии были активно продолжены В.П.Сажиным. Он освоил и внедрил в практику почти весь спектр вмешательств на желудке
идвенадцатиперстной кишке, включающий различные варианты ваготомии, пилоропластики и резекции желудка. В 1995 г. В.П.Сажин первым выполнил лапароскопическую гастрэктомию. Техника лапароскопических вмешательств, применяемых для лечения язвенной болезни желудка
идвенадцатиперстной кишки, подробно описывается в специальных руководствах по лапароскопической хирургии.
82