Материал: Заболевания желужка

В клинической картине перфоративной язвы при попадании содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость в зависимости от времени, истекшего с момента прободения, различают три периода.

Первый период (до 6 ч с момента прободения) характеризуется резкой выраженностью всех перечисленных выше признаков и определяется как первичный шок. Пульс чаще замедлен (раздражение блуждающего нерва), артериальное давление несколько снижено, дыхание поверхностное, учащенное.

Второй период (от 6 до 12 ч с момента прободения - период мнимого благополучия) проявляется постепенным сглаживанием симптомов заболевания, улучшением общего самочувствия больного, часто появлением эйфории. Это объясняется следствием паралича окончаний чувствительных нервов брюшины. Пульс учащен, брюшная стенка становится менее ригидной, дыхание более свободным. Экссудат, образовавшийся в брюшной полости, локализуется в правой подвздошной области, в полости малого таза. Боли смещаются в правую подвздошную область, что нередко является причиной диагностических ошибок (диагностируется острый аппендицит). На фоне кажущегося улучшения развивается перитонит.

Третий период (после 12 ч после прободения - период ясной клинической картины разлитого перитонита). Общее состояние больного резко ухудшается, черты лица заостряются, боль распространяется по всему животу, появляется неукротимая рвота, задержка стула и газов, язык становится сухим, живот вздутым, перистальтика кишечника отсутствует, пульс до 110-140 ударов в минуту, артериальное давление снижается, температура тела повышается до 380 C и более.

При прикрытой перфорации стенки желудка или кишки (perforatio tecta), описанной впервые в 1912 г. А.Шницлером, содержимое органа в свободную брюшную полость в большом количестве не поступает. Поэтому клиническая картина имеет два периода: п ерв ы й , когда содержимое органа начи-

88

нает поступать в брюшную полость, характеризуется типичной картиной перфорации язвы; в т о ро й , когда перфорационное отверстие прикрывается, проявляется быстрым стиханием клинических симптомов, что обусловлено прекращением поступления содержимого органа в свободную брюшную полость. При этом исчезают боли в животе, улучшается общее состояние больного, уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако пальпация эпигастральной области вызывает боль, здесь определяется симптом Щеткина - Blumberg, остается повышенной температура тела.

Прикрытая перфорация в 8,5-15% случаях может закончиться самостоятельным излечением. Однако чаще происходит разрушение защитного барьера и развивается разлитой перитонит.

Рис. 33. Рентгенограммы при пневмоперитонеуме:

а- газ под правым куполом диафрагмы (положение больного стоя);

б- газ между краем реберной дуги и печенью (положение больного

лежа)

Диагностике перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки помогает обзорная рентгенография брюшной полости, которая выявляет наличие свободного газа в ней (рис.33). Этот газ при вертикальном положении больного скапливается в поддиафрагмальном пространстве в виде серповидной полоски. При наличии пневмоперитонеума и соответствующей клинической картине диагноз прободной язвы становится бесспорным. Однако отсутствие пневмоперито-

89

неума не всегда говорит об отсутствии перфорации. Наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки встречается в 4780% наблюдений (Н.Е.Дудко, С.С.Юдин).

В случае, когда по клинической картине диагностировать прободную язву трудно, а свободного газа в брюшной полости нет, следует повторно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости после предварительного нагнетания в полость желудка 300-500 мл воздуха через введенный в

него зонд. При наличии перфорационного отверстия воздух из просвета желудка попадает в брюшную полость.

Кровотечение из язвы. Деструктивный процесс в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни может привести к эрозии стенки сосуда, находящегося в язве, и развитию кровотечения в просвет органа.

Кли н и ч ес к ая к арт и н а при язвенном внутреннем кровотечении зависит от величины кровопотери и места расположения язвы. При значительном кровотечении из язвы, локализующейся в стенке желудка, возникает кровавая рвота (рвота неизмененной кровью). Кровотечение из язвы, находящейся в просвете двенадцатиперстной кишки, чаще проявляется дегтеобразным стулом (меленой), поскольку гемоглобин, попавший в просвет кишечника, под действием сернистого железа разлагается и придает испражнениям черную окраску.

Если в просвет желудка поступает небольшое количество крови, то под действием желудочного сока из нее образуется соляно-кислый гематин и рвотные массы становятся темными, принимая характер «кофейной гущи».

Всякое внутреннее кровотечение сопровождается кровопотерей, величина которой определяет тяжесть состояния больного. В клинической практике различают умеренное кровотечение (кровопотеря I степени), кровотечение средней тяжести (кровопотеря II степени) и тяжелое (кровопотеря III степени).

90

I степень кровопотери проявляется небольшими изменениями общего состояния больного. При ней отмечаются легкая бледность кожных покровов, незначительные изменения частоты пульса и величины артериального давления. Показатель гемоглобина находится на уровне 80-70 ед.

I I степень кровопотери характеризуется учащением пульса до 90-110 уд./мин; падением систолического артериального давления до 90 мм рт. ст., а гемоглобина - до 40 ед.; выраженной бледностью кожных покровов; головокружением.

I I I степень кровопотери сопровождается восковидной бледностью кожных покровов, постоянным головокружением, иногда потерей сознания. Пульс становится нитевидным до 100-140 уд./мин, артериальное давление падает до 60- 80/40-0 мм рт.ст.

Уточнить место локализации источника кровотечения и определить его характер позволяет гастродуоденоскопия.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения могут протекать и без выраженной клинической картины кровопотери при относительно удовлетворительном состоянии больного (скрытое кровотечение). Единственным симптомом скрытого гастродуоденального кровотечения является развивающаяся анемия. Выявлению скрытого желудочно-кишечного кровотечения помогает положительная реакция кала на скрытую кровь (проба с бензидином).

Рубцовые язвенные стенозы. Рубцовый стеноз приврат-

ника желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки развивается при длительном течении язвенного процесса, когда частые обострения воспаления приводят к образованию рубцовой ткани в области язвы. При этом затрудняется или полностью прекращается прохождение желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это осложнение при язвенной болезни встречается в 15-20% случаев.

Кли н и ч ес к ая к ар т и н а рубцового стеноза желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется недостаточностью эвакуаторной функции желудка, для которой характерно:

91

1.Возникновение нарастающего изо дня в день чувства тяжести и боли в подложечной области, которые проходят после рвоты. Однако в ближайшие дни эти признаки появляются вновь.

2.Появление обильной рвоты с остатками пищи, съеденной несколько часов назад.

3.Беспокоящее больного ощущение перистальтики желудка.

4.Обнаружение при объективном осмотре больного видимых контуров желудка и наличие шума плеска при сотрясении стенки желудка как натощак, так и спустя много часов после еды.

Степень выраженности этих симптомов во многом зависит от стадии развития стеноза. В клинической практике принято различать компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз желудка и двенадцатиперстной кишки.

Компенсированный стеноз характеризуется незначительной степенью сужения выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Клинически эта стадия стеноза себя ничем не проявляет. Иногда больные отмечают ощущение легкой тяжести в подложечной области, умеренные тупые боли в эпигастрии, изжогу и отрыжку. При обследовании брюшной полости физическими методами исследования никаких патологических симптомов обнаружить не удается.

Проведенное рентгенологическое исследование желудка позволяет выявить задержку эвакуации бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку и усиленную перистальтику стенок желудка. Бариевая взвесь полностью уходит из желудка через 4-5 ч после исследования.

Субкомпенсированный стеноз сопровождается выражен-

ной гипертрофией мышц стенки желудка. Клинические симптомы в этой стадии более выражены. Больные отмечают появление чувства тяжести и болей в верхней половине живота после приема пищи и исчезновение их после рвоты. При этом в рвотных массах обнаруживаются остатки пищи, при-

92