Документ: 583, страницы 71-75

П Р И Л О Ж Е Н И Я

Приложение № 1

Принято:

(дата, наименование территориального органа ФМС России, фамилия и должность сотрудника, принявшего ходатайство)

ХОДАТАЙСТВО о признании беженцем на территории Российской Федерации1

Я,

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации. Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства –

страна прежнего обычного местожительства)_____________________________

Дата и место рождения Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опе-

кой, не достигших возраста восемнадцати лет):

№	Фамилия, имя (имена),	Дата и место	Степень
	отчество (при наличии)	рождения	родства

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом «О беженцах».

«

»

г.

Подпись

Перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно

(подпись заявителя)

1 Internet: http://fms.tambov.gov.ru/documents/asylum/priznanie

71

Приложение № 2

Руководителю территориального органа ФМС России

____________________________________

от Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество (при наличии) _____________

ХОДАТАЙСТВО о признании лица вынужденным переселенцем1

Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации.

	О себе	и членах моей семьи,			прибывших	со мной	(намеренных при-
быть),сообщаю следующее:
	1. Семейное положение _____________ 2. Состав семьи ____ чел.

№	Фамилия,	Степень	Дата	Национальность	Гражданство		Документ,
п/п	имя,	родства	рождения		указать	когда и где	удостоверяющий личность,
	отчество				государство	получили	свидетельство о рождении
	(при наличии)						(серия, №, кем и когда выдан)

3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов Российской Федерации) укажите об этом _________________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Адрес прежнего постоянного места жительства ________________________________

_______________________________________________________________________________

5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины ____________________

_______________________________________________________________________________

6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по указанному в п. 4 адресу ________ (да/нет). Если "нет", укажите, кто из членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает ________________________________________

_______________________________________________________________________________

7. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства, указанному в п. 4 и п. 6. Если "нет", укажите, кто из членов семьи не снят с регистрационного учета и в связи с чем ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

8. Осталось ли жилье по прежнему месту жительства, находящееся в частной собственности одного из членов Вашей семьи ____ (да/нет). Если "да", укажите, какое это жилье и на кого оно оформлено _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

1 Internet: http://www.ufms63.ru/refugee

72

9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе Российской Федерации, край, область, населенный пункт) _____________________________________

_______________________________________________________________________________

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации __________________

(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания _________

_______________________________________________________________________________

11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу

(с указанием телефона) ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)

12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это

_______________________________________________________________________________

13. Связан ли переезд Вас или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию (из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с приглашением на работу _____ (да/нет). Если "да", поясните _______________________

_______________________________________________________________________________

14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании беженцем или вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто и в какой территориальный орган ФМС России на территории Российской Федерации, какое было принято решение _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус беженца или вынужденного переселенца ____ (да/нет). Если "да", укажите, в отношении кого, в каком государстве, когда и сохраняется ли статус в настоящее время ______________

_______________________________________________________________________________

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую Федерацию

___ (да/нет). Если "да", укажите, каким государственным органом, когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении __________________________

_______________________________________________________________________________

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или иной помощи на территории другого государства) ____ (да/нет). Если "да" - пояс-

ните __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ________ (да/нет). Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком ______________

_______________________________________________________________________________

19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей семьи _____

_______________________________________________________________________________

73

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности в государстве (субъекте Российской Федерации) выбытия ____ (да/нет). Если "да" - по-

ясните ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за совершение тяжкого преступления ____ (да/нет). Если "да", укажите, кто, когда, по приговору какого суда и на какой срок _________________________________________

_______________________________________________________________________________

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства ____________ (да/нет). Если "да", то укажите причины и условия возвращения ___________________________

_______________________________________________________________________________

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ____________

_______________________________________________________________________________

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно сообщенные ложные сведения или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса.

На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях предоставления государственной услуги согласен.

"__" ______________ г.	Подписи заявителя и прибывших
	(намеренных прибыть) с ним
	совершеннолетних членов семьи
	(с указанием фамилии
	и инициалов)
	____________ /______________/
	____________ /______________/
	____________ /______________/
	____________ /______________/
	____________ /______________/

Ходатайство поступило "__" _______________ г.

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего ходатайство

___________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства ________________________

___________________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" _____________ г.

Выдано (направлено) "__" ______ г. свидетельство о регистрации ходатайства:

N _____________ ____________________

(кому выдано/направлено)

___________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника территориального органа

ФМС России)

74

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца __________________________________

_______________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса _____________________________

_______________________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" ______________ г.

Выдано "__" ________________ г. удостоверение вынужденного переселенца:

серия ____________ N ______________ __________________

(кому выдано)

________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника территориального органа

ФМС России)

75

Материал: 583

Смотрите также: