Рекомендуется определение степени и характера поражения периферических нервов инструментальными методами, используемыми в неврологии [109-116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Инструментальные исследования периферических нервов (ультразвуковое исследование, электронейромиография, магнитно-резонансная нейрография) таких как локтевой, срединный, малоберцовый, предоставляет объективную оценку их повреждения, информацию о точном расположении увеличенного участка и морфологических изменениях в нерве, что наиболее информативно, когда заболевание проявляется только в виде нейропатий, при отсутствии кожных симптомов (невральная форма лепры) [109-116].
Рекомендуется проведение рентгенологического исследования конечностей пациентам при наличии деформации кистей, стоп, нейротрофических осложнениях, а также при наличии нейротрофических язв на стопах [111, 112], если последнее исследование проводилось не ранее, чем за один год до обращения. Кроме того, рекомендовано рентгенологическое исследование легких всем пациентам, поступающим на стационарное лечение, но не чаще одного раза в год [111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При лепре изменения в костной ткани происходят в дистальных отделах нижних и верхних конечностей. Специфические для лепры изменения характеризуются очагами воспалительной деструкции, с наиболее частой локализацией в губчатом (реже в корковом) веществе фаланг пальцев, пястных и плюстневых костей. Нейротрофические изменения костей характеризуются остеопорозом, атрофией и резорбцией костных тканей. Для лепры характерна концентрическая атрофия фаланг со своеобразной деформацией костей, принимающих вид «шахматной пешки». Могут развиваться также периоститы, гипероститы плюсневых, метакарпальных, реже длинных трубчатых костей предплечий и голени [118].
Рекомендуется проведение консультаций, перечисленных ниже специалистов для диагностики специфических поражений различных органов и систем организма пациента, а также сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на течение лепрозного процесса и выбор терапии лепры [117]:
– врач-невролог – для диагностики патологии периферической нервной системы и назначения или коррекции уже проводимой терапии [111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
– врач-терапевт – для диагностики специфических поражений различных органов и систем, а также сопутствующей патологии и назначения или коррекции уже проводимой терапии [111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
– врач-эндокринолог – для диагностики патологии надпочечников и назначения или коррекции уже проводимой терапии [111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
– врач-офтальмолог – для диагностики конъюнктивита, специфических ирита, склерита, эписклерита и назначения лечения [111,112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
– врач-уролог – для диагностики специфического орхита и орхоэпидидимита и назначения лечения [111,112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
– врач-оториноларинголог – для диагностики ЛОР патологии, вызванной специфическим процессом, и назначения лечения [111-113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
– врач-хирург – для диагностики и назначения лечения нейротрофических язв и остеомиелита [111].
-врач- физиотерапевт- для назначения и проведения физиотерапевтического лечения пациентам с нейротрофическими осложнениями лепрозного процесса.
Лечение проводится в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при лепре в активной стадии, утвержденным приказом Минздрава России № 1681н от 29.12.2012, включающим дапсон 100 мг/день и рифампицин 600 мг/1 раз в месяц в течение 6 месяцев.
Рекомендовано для лечения многобактериального типа лепры:
#дапсон 100 мг/день и #рифампицин 600 мг/1 раз в месяц- не менее 12 месяцев.
Рекомендовано для лечения малобактериального типа лепры:
#дапсон 100 мг/день и #рифампицин 600 мг/1 раз в месяц- не менее 6 месяцев.
В виду наличия лекарственной устойчивости к проводимой химиотерапии у некоторых пациентов [122] в настоящее время предложено применение альтернативных способов химиотерапии с использованием фторхинолонов.
Альтернативные схемы лечения лепры включают: рифампицин, офлоксацин, миноциклин (РOM) [123 - 125] и рифапентин, моксифлоксацин, миноциклин (РММ) [123].
Рекомендовано для лечения многобактериального типа лепры курсом на 12 месяцев ежемесячное комбинированное назначение [123 - 125]:
# Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц
# Офлоксацин для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в месяц
# Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в месяц
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано для лечения малобактериального типа лепры курсом на 6 месяцев ежемесячное комбинированное назначение [123 - 125]:
# Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц
# Офлоксацин для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в месяц
# Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в месяц
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано для лечения многобактериального типа лепры курсом на 12 месяцев назначение:
# Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц
# Моксифлоксацин для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в месяц
# Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в месяц
Рекомендовано для лечения малобактериального типа лепры курсом на 6 месяцев назначение:
# Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц
# Моксифлоксацин для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в месяц
# Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в месяц
В случае возникновения признаков обострений лепрозного процесса в виде лепрозных реакций [126] назначаются нестероидные противовоспалительные препараты лечащий врач назначает кортикостероидные препараты и цитостатическое средство группы антиметаболитов (метотрексат).
Комментарии: До обращения к специалисту больной может самостоятельно принимать ацетилсалициловую кислоту, индометацин или парацетамол в дозировках до 1000 мг.
Хотя имеется незначительный зарубежный опыт применения ингибиторов интерлейкинов (ингибиторы ФНО-α – инфликсимаб, этанерцепт) [127,128], их применение в отечественной практике представляется на данном этапе мало перспективным ввиду недостаточного опыта их применения в России и отсутствия единых схем лечения.
Ведущими препаратами для лечения реверсивных реакций остаются кортикостероиды. Ниже приводится рекомендуемые ВОЗ схемы применения преднизолона при лепрозных реакциях [126].
Рекомендовано для лечения лепрозных реакций первого (реверсивная) и второго типов (лепрозной узловатой эритемы) взрослых и детей старше 15 лет назначение курсом последовательно [126]:
#Преднизолон** 40 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели
#Преднизолон** 30 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели
#Преднизолон** 20 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели
#Преднизолон** 15 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели
#Преднизолон** 5 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Предосторожности при проведении терапии следующие. При применении пентоксифилина необходим регулярный контроль уровня билирубина, трансаминаз и щелочной фосфатазы, а также контроль картины крови с определением числа тромбоцитов (для исключения возможности кровотечений в том числе внутренних), а также эритроцитов и концентрации гемоглобина.
Преднизолон** и другие глюкокортикостероидные препараты применяются в соответствии с преднизолоновым эквивалентом. Терапия проводится системными глюкокортикостероидами в дозе не более 1 мг на кг массы тела больного, в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00) после о приема пищи. Отмену препарата следует производить после постепенного снижения дозировки.
В соответствии с Приказом Минздрава России № 1681н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи больным лепрой, активная стадия» и отечественного опыта [128] пациентам с любой формой лепры при наличии показаний могут назначаться следующие процедуры:
Электрофорез лекарственных препаратов (новокаин, лидаза, ронидаза, тиоктовая кислота).
Воздействие синусоидально модулированными токами (СМТ-терапия)
Воздействие магнитными полями.
Приемлемым является применение массажа и парафинотерапии [129].
Рекомендуется больным лепрой в острую фазу течения неврита с целью ослабления и ликвидации болевого синдрома, стимуляции регенеративных процессов в нервных стволах: гальванизация и электрофорез, УВЧ терапия, СМТ терапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, МИЛ терапия, электро-импульсная биорегуляционная (скэнар) терапия [129, 130]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Электрофорез с 5% раствором новокаина, 0,5% раствором тримекаина; при развитии фиброза с лидазой. Применяемая сила тока 8-10 мА. Процедуры проводятся ежедневно длительностью от 15 до 30 минут. Курс лечения состоит из 15-20 процедур. Общую гальванизация проводят по методике Вермеля. Плотность тока составляет 0,1 мА/кв. см. Курс лечения составляет 10-15 ежедневных сеансов. Особую разновидность данного вида процедур представляет внутритканевой электрофорез. Сила тока составляет 0,08-0,1 мА/см2, время воздействия до 40 минут. Количество процедур составляет на курс 10-15, количество курсов два-три с интервалом в три- четыре недели [129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Общими противопоказаниям для проведения электрофореза являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия проводится в атермическом режиме, при подостром и хроническом течении – в слабо-термическом. Процедуры проводятся ежедневно продолжительностью по 10-15 минут, количество процедур на курс 12–15 [129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Общими противопоказаниям для проведения УВЧ терапии являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
Синусоидально-модулированные токи (СМТ) в острый период неврита используется в переменном режиме, 3-4 рода работы, с частотой 150 Гц, глубиной модуляции 50%, длительностью полупериода 3 секунды, по 5 минут на каждый вид работы. При стихании острого периода переходят на частоту 75-100 Гц с глубиной модуляции 75%. Курс лечения состоит из 10-12 ежедневных процедур [129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: общими противопоказаниями для проведения лечения СМТ токами являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
Ультразвуковое лечение периферических нервов (ультразвуковая терапия) проводится с мощностью излучения 0,2-0,6 Вт/см2. Длительность сеанса составляет 5-10 минут, курс лечения 5-15 сеансов. При фонофорезе с гидрокортизоном (0,5% – 1%), анальгином (10-20%) используется импульсный режим воздействия, при стихании воспалительных явлений переходят на непрерывный режим. Курс лечения состоит из 10–12 ежедневных процедур [129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Общими противопоказаниями для проведения ультразвуковой терапии являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Ультразвуковое воздействие противопоказано при беременности, тромбофлебите.
Магнитотерапия используется для лечения невритов как в острой, так и в хронической стадии. При гипертрофических формах неврита проводят магнитофорез с составом, содержащим 4 мл 25% раствора димексида, 64 ед. лидазы. Мощность воздействия 25-30 мТ. Курс лечения составляет 10–12 сеансов.
При использовании МИЛ (магнито-инфракрасно-лазерной) терапии частота следования импульсов составляет 80-150 Гц, мощность излучения светодиодов 60 мВт, экспозиция на одну зону воздействия – от одной до двух минут. Обрабатывается 4 – 6 зон с частотой воздействия 10 Гц, мощностью излучения светодиодов 50 мВт, экспозицией 30 секунд. Общее время воздействия 20 минут. Курс состоит 15-20 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3–4 недели [129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Во время проведения процедур лазерной терапии обязательное экранирование органов зрения пациента и медицинского персонала. Противопоказаниями для проведения лазерной терапии является наличие доброкачественных новообразований в зонах облучения, индивидуальная непереносимость фактора.
Электроимпульсная биорегуляционная (скэнар) терапия осуществляется в двух основных режимах работы – непрерывном и индивидуально-дозированном. Общая длительность скэнар сеанса составляет 30-40 минут [129, 130].
Комментарии: количество процедур на курс 15-30.Общими противопоказаниям для проведения процедур скэнар воздействия являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
Рекомендуется больным лепрой с подострой и хронической стадией невритов: микроволны миллиметрового диапазона (КВЧ терапия), дарсанвализация [129].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
При КВЧ терапии используется миллиметровый диапазон частот. Используемая мощность излучения до 12 Вт. Процедуры проводятся ежедневно продолжительностью по 10-20 минут, курс лечения – до 15 сеансов [129].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Противопоказаниями к проведению микроволновой терапии являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
Дарсанвализация. Используется частота от 50 до 110 кГц. Продолжительность воздействия на одну зону составляет от 3 до 5 минут, общая длительность сеанса не более 15 минут [129].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Противопоказаниями к проведению дарсанвализации являются состояний и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, повторные курсы можно проводить через 1-2 месяца.
Рекомендуется больным лепрой с поражением лицевого нерва с целью улучшения микроциркуляции, нервной проводимости, уменьшения болевого синдрома: электро-, лазеро- и фонопунктура [129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Электро-лазеро-фонопунктура при острых невритах проводится по седативной методике воздействия, при хронических – тонизирующей. Применяемые параметры электропунктуры: частота тока 0,1-100 Гц, сила тока до 100 мкА. Курс лечения состоит из 10-15 сеансов, продолжительностью 10-20 минут каждый. При лазеропунктуре используется непрерывный (мощность излучения на выходе головки без насадки от 6 до 10 мВт) или импульсный (средняя мощность импульса на выходе головки без насадки 3-5 мВт, частота 3-5 кГц) режимы работы. Время воздействия на биологически активные точки 0,5 минуты при обоих режимах. Курс лечения состоит из 10-12 ежедневных процедур. При фонопунктуре интенсивность воздействия составляет 0,05 - 0,1 Вт/ см2 с экспозицией на каждую точку до 2 минут [129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Общими противопоказаниями для проведения процедур являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Во время проведения процедур лазерной терапии обязательное экранирование органов зрения пациента и медицинского персонала. Противопоказаниями для проведения лазерной терапии является наличие доброкачественных новообразований в зонах облучения, индивидуальная непереносимость фактора.
Рекомендуется больным лепрой с хроническими невритами, сопровождающихся атрофией мышц лица с целью улучшения микроциркуляторных процессов в тканях: аппликации гальваногрязи, парафина [129].
Гальваногрязь применяют при температуре 40-420 С в течение 20-30 минут. Затем переходят на массаж в течение 6-8 минут. Воздействие продолжается 20 – 30 минут. При неврите локтевых нервов парафин накладывается в виде высоких перчаток, при неврите малоберцовых нервов – длинных носков или чулок. После окончания процедуры больному проводится массаж и ЛФК [129].