Материал: LEKTsII_PO_ZDRAVOOKhRANENIYu_I_EKONOMIKE_ZDRAVOOKhRANENIYa

Страхователь обязан:

- заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией;

- внести страховые взносы в порядке, установленном законом и договором ДМС;

- принять меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- предоставить страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховщик – это страховые медицинские организации (страховая компания, страховая касса, перестраховочные фирмы, страховые центры, фонды и др.). Органы и учреждения здравоохранения не имеют право быть их учредителями, но имеют право владеть акциями страховых организаций, при этом их суммарная доля не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

В мире много стран, где в качестве страховщика выступают больничные кассы. Особенно они распространены в европейских странах.

Больничные кассы - это независимые самоуправляемые организации, структура которых определена законодательно. Существует несколько видов касс:

- местные (расположены по месту жительства) – преимущественно для неработающих членов семей застрахованных,

- производственные – по месту работы (напр. морские, горняцкие, сельскохозяйственные и др.),

- эрзац кассы – главным образом для служащих.

Контроль и управление за их деятельностью осуществляет правительственное агентство.

Страховые медицинские организации создаются при поддержке местных органов власти в основном в двух формах: товарищества с ограниченной ответственностью и акционерные общества.

Страховщик должен обладать достаточным страховым фондом для выполнения своих обязательств по договорам страхования. Государство уделяет особое внимание размеру уставного капитала страховых организаций.

Страховые организации имеют определенную структуру, которая зависит от особенностей их деятельности и юридического статуса.

Страховая медицинская организация:

- проводят страхование и ведают вопросами накопления и расходования страховых средств,

- организует страховой процесс и выступает в качестве гаранта получения медицинских услуг, заказанных страхователем,

- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги ЛПУ,

- реализует непосредственный контроль объема и качества медицинского обслуживания,

- защищает права и интересы своих клиентов,

- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Страховщик - это посредник между страхователем и производителем медицинских услуг.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы.

Производители (исполнители) медицинских услуг (ЛПУ, СЭС, аптеки, НИИ, санаторно-курортные учреждения, их работники) – любой субъект, способный создавать и реализовать медицинские услуги, являются гарантом их качества. Они должны иметь лицензию на проведение медицинских услуг.

Производители медицинских услуг являются самостоятельными хозяйственными субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают с ними. Содержанием договора определяются права и обязанности учреждения.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством и условием договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Медицинские учреждения могут реализовывать и программы ДМС, но без ущерба для программы ОМС.

Для функционирования страховой медицинской службы структурные базовые звенья страхового процесса должны объединяться в единый технологический механизм по схеме:

Схема построения страховой медицинской службы

Как видно на схеме, в страховом процессе участвуют не только страхователь, страховщик и производители медицинских услуг, но и другие участники:

• Перестраховочный страховщик – выступает в единой схеме страховой деятельности как гарант финансовой устойчивости основного страховщика в период кризисного наплыва застрахованных пациентов за медицинской помощью.

• Транснациональный страховщик выполняет функцию гаранта получения медицинских услуг в объеме, обозначенном в страховом полисе за территориальными пределами деятельности основного страховщика, т.е. на территориях другого государства.

• Фармацевтический страховщик гарантирует целевое обеспечение производителей медицинских услуг необходимыми материалами и лекарственными средствами.

• Арбитражная служба (АС) – это структурное звено, которое разрешает производственные споры между тремя ключевыми субъектами страхового процесса – страхователем, страховщиком и производителем медицинских услуг. АС использует аппеляции, экспертные медицинские заключения по конкретной аппеляции или решению суда.

В технологическом процессе страхования могут принимать участие также и косвенные субъекты, оказывающие влияние на основные процессы и основные субъекты страхования):

- аптечные учреждения,

- фармацевтические фирмы,

- страховая компания по страховой ответственности медицинских работников,

- органы санитарно эпидемиологического надзора,

- медицинские ассоциации.

Атрибуты медицинского страхования

Субъекты медицинского страхования строят свою деятельность на основании составленных типовых договоров для работающих или неработающих граждан. Договоры бывают двух видов:

- Договор о медицинском страховании (вступает в силу с момента внесения страхового взноса); - Договор на предоставление медицинских услуг.

В договоре оговариваются такие вопросы, как: предмет договора, обязанности сторон, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключением договора, срок действия договора, основания для его прекращения, ответственность сторон, дополнительные условия.

Договоры разрабатываются на основе правил и программ медицинского страхования.

- Правила страхования – это условия и порядок проведения страхования. Они разрабатываются самостоятельно страховщиком для каждого вида страхования (обязательного, добровольного, индивидуального, коллективного).

- Программа медицинского страхования – основной инструмент деятельности страховой организации по предоставлению и контролю оказания медицинской помощи по ОМС и ДМС.

Различают базовую программу ОМС, которая утверждается на федеральном уровне. На основании базовой программы утверждают территориальные программы, которые не могут быть меньше, установленных базовых программ.

Для успешной коммерческой деятельности страховые компании предлагают дифференцированные страховые программы, выбор медицинских учреждений и врачей.

Гражданину при ОМС или ДМС выдается страховой полис с гарантией на получение медицинских услуг в соответствии со страховой программой, которая действует на конкретной территории или стране в целом.

Страховой полис – это именной документ, удостоверяющий заключение договора страхования и гарантирующий застрахованному лицу предоставление медицинской помощи в рамках ОМС и (или) ДМС.

В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, и телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному должны ответить на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС или ДМС и защите его прав. Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовой поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Полисы бывают разных видов. Например, по обеспечению:

- диагностической, амбулаторной и стационарной помощью;

- стационарного медицинского обслуживания;

- скорой помощи на дому, экспресс-диагностики, стоматологической помощи;

- всех видов помощи, с улучшенным обслуживанием: отдельная палата, сервисные услуги.

Контроль качества медицинских услуг при медицинском страховании

Следует отметить, что для проведения контроля медицинского обслуживания существует три подхода:

• структурный,

• процессуальный,

• по конечному результату.

В медицинском страховании структурный подход обеспечивается лицензированием и аккредитацией, а процессуальный и по конечному результату – медико-экономическими стандартами и экспертной оценкой.

Введение медицинского страхования создает условия для вневедомственного контроля качества медицинских услуг, в котором будут принимать участие страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. Это не исключает необходимости совершенствования внутриведомственного контроля. Наоборот, имея независимого контролера, учреждения и органы здравоохранения заинтересованы в повышении качества медицинских услуг для защиты своих экономических интересов.

5. Опыт страхования здоровья в развитых странах мира - Германии, Франции, сша

По данным ВОЗ страховая медицина распространена почти в 50-ти странах с общим охватом более 800 млн. человек (около 20 % населения планеты). Системы медицинского страхования на случай болезни, как свидетельствует мировой опыт, являются многогранными и отличаются по принципам управления, организации, путями привлечения людей, перечнем медицинских услуг, характером финансирования и др.

В настоящее время используется три организационные формы страховой системы здравоохранения:

• централизованная,

• децентрализованная,

• смешанная.

Централизованная система страхового здравоохранения

строится по территориальному принципу. Во главе стоит единое общегосударственное страховое учреждение (или страховой фонд), которому подчинены региональные страховые учреждения (фонды) с местными филиалами и отделениями.

Если эта страховая медицинская служба дополняется добровольным видом страхования, такая система называется полной централизованной страховой системой здравоохранения. При этом ДМС реализуется через профильные частные страховые компании, объединенные в ассоциацию медицинских страховщиков.

Типичными представителями такой страховой системы здравоохранения является Франция и в некоторой мере – Россия.

Децентрализованная страховая система здравоохранения

организуется по производственному принципу на основе образования страховых касс, которые контролируются медицинскими ассоциациями. Через эту систему реализуется ОМС, а ДМС – через сеть частных профильных страховых компаний, объединенных в ассоциацию медицинских страховщиков. В этом случае мы говорим о полной децентрализованной организационной структуре.

Классическим представителем подобной системы страховой медицины выступает здравоохранение Германии.

Если страховая медицинская служба организуется на базе одного вида страхования (обязательного или добровольного), то страховая система здравоохранения является неполной децентрализованной. Такая организационная система не совершенна и не дает возможности осуществить полный охват страхованием населения страны.

Такой вариант страховой медицины характерен для США.

Смешанная организационная система страховой медицины

обычно содержит централизованную и децентрализованную ветви.

По децентрализованной форме организуется медицинское страхование для работников промышленного производства, а по централизованному – для остальной части населения (территориальный принцип).

Такой тип страховой медицины характерен для здравоохранения Японии

Рассмотрим особенности организации ОМС на примере наиболее типичных зарубежных стран, имеющих страховую систему здравоохранения.

Рассмотрение целесообразно начать с Германии – типичной страны с социальной рыночной экономикой, имеющей самую длительную историю «страховой медицины». Здесь система страховой медицины организована по децентрализованному типу в силу того, что Германия – федеративная республика, в состав которой входит 16 федеральных земель, каждая из которых имеет свою конституцию, отвечающую принципам республиканского, демократического и социального устройства. Высшие законодательные органы – Федеральное собрание (Бундестаг) и Федеральный совет (Бундесрат).

Всего Германия тратит на здравоохранение более 10% валового национального продукта. Из этой суммы на 60% финансов обеспечивается за счет страхования здоровья, на 10% - средствами добровольного страхования, на 15% - государственными средствами за счет налогов и на 15% - личными средствами граждан.

Страховой взнос по существу является целевым налогом. Суммарно он составляет (с 2009 года) 14,9% от фонда заработной платы работодателей. Однако выплачивается он равными долями. Половину этого взноса (7,0%) платит работодатель, вторую половину (7,0%) оплачивает застрахованный. Дополнительно застрахованный выплачивает взнос в размере 0,9%, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс.

Существует минимальная величина дохода, при котором страховой взнос не изымается и данное лицо получает медицинскую помощь из государственного фонда социального страхования, а также максимальная величина дохода, при которой работник не имеет право входить в систему обязательного страхования. Кроме этого, установлена максимальная сумма отчисления в абсолютных денежных единицах (не более 5600 евро).

Страховщиками выступают разнопрофильные страховые кассы - больничные кассы. Они бывают двух видов:

- общая больничная касса города или региона, которой пользуются рабочие, служащие, студенты, безработные и пенсионеры, заработная плата или пенсия которых не меньше минимальной;

- больничные профессиональные кассы – для работников различных отраслей народного хозяйства: территориальные, производственные, морские, горняцкие, сельскохозяйственные, альтернативные и др.

Все больничные кассы являются некоммерческими самоуправляемыми организациями.

В целях обеспечения финансовой стабильности и предотвращения перехода застрахованных лиц из одной кассы в другую, последние десятилетия активно происходят процессы слияния и укрупнения больничных касс. Так, если общих региональных касс в начале 90-х годов насчитывалось 270, сейчас – 17. Число профессиональных касс при предприятиях сократилось с 745 до 230, касс ремесленников - с 170 до – 20. Сейчас в стране насчитывается 292 больничные кассы (было 1221). Это создает преимущества для застрахованных небольших больничных касс за счет расширения списка медицинских услуг при слиянии с крупными кассами.

Больничные кассы относятся к публично-правовым, финансово-страховым самоуправляемым образованиям и подлежат государственному надзору со стороны медицинских ассоциаций на уровне федеральных земель. Они аккумулируют 100% финансовых взносов обязательного страхования.

Для амбулаторного лечения больных больничные кассы заключают договор со страховыми врачами. Это право получают высококвалифицированные специалисты, состоящие в ассоциации врачей.

Оплата страховых врачей ведется по следующему механизму:

- создается каталог видов медицинских услуг, каждому из которых присваивается балл (пункт) сложности;

- устанавливается стоимость каждого балла;

- сумма оплаты врачу за выполнение медицинской услуги определяется путем умножения суммы баллов на стоимость балла;

- балльная и стоимостная величина медицинской услуги фиксируется в медицинской карте больного;

- врач 4 раза в год (поквартально) сдает медицинские карты со стоимостью медицинских услуг в профессиональные объединения (ассоциации) врачей, а они – в больничные страховые кассы;

- страховые кассы на основании данных, зарегистрированных в медицинских картах, перечисляют деньги в ассоциацию врачей;

- страховая касса регулирует доход врача путем установления верхнего предела приема пациентов.

Стационарная помощь населению Германии организуется в больничных учреждениях, которые финансируются на основе плана-договора между объединением страховых касс и объединением больничных учреждений.

В плане-договоре:

• фиксируется список больниц, которые будут обслуживать застрахованных пациентов,

• устанавливается уровень суточных расходов больниц и величина финансовых средств на сложные и непредвиденные ситуации в лечении.

Университетские клиники и клиники высших медицинских школ финансируются за счет взносов из бюджета. При этом за счет страховых финансов возмещаются только текущие лечебные расходы, а инвестиционные – за счет местного (земельного) бюджета.

Важная особенность ОМС в Германии заключается в том, что полисы ОМС являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга или супруг, дети) застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях - до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного.