Материал: LEKTsII_PO_ZDRAVOOKhRANENIYu_I_EKONOMIKE_ZDRAVOOKhRANENIYa

Страховать

– предохранять от чего-либо нежелательного, неприятного, защищать, оберегать, обеспечивать безопасность, а сам процесс страхования – это способ защиты имущественных интересов.

В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, включающая образование специального страхового фонда средств из разных источников. Этот фонд используется для возмещения ущерба гражданам (или их семьям) при наступлении различных событий в их жизни (болезнь, материнство, старость, безработица, смерть, потеря собственности и др.).

Зародившись еще в период разложения первобытнообщинного строя, страхование постепенно стало непременным спутником общественного производства. Рост богатства общества и степень удовлетворения его потребностей в значительной мере зависели от страхования.

Первый из известных в мировой практике договоров страхования был оформлен в Генуе еще в 1347 году. В дальнейшем страхование превратилось в самостоятельную сферу предпринимательской деятельности, развилась его инфраструктура, расширился рынок предлагаемых услуг. В настоящее время страхование является одним из финансовых инструментов общества. В экономике многих стран с развитой системой социальных отношений страховой сектор по объему финансовых ресурсов не только сопоставим с банковским сектором экономики, а порой превосходит его.

Страховая медицина возникла в Европе с началом промышленного производства как форма социальной защиты и охраны здоровья промышленных рабочих. Однако, как система здравоохранения она сформировалась в Германии с 1883 по 1889 годы, когда правительство канцлера Бисмарка ввело ряд законов о страховании основных видов медицинской помощи населению. Поэтому, страховая система здравоохранения часто называется системой Бисмарка, а Германия правомочно считается родиной страховой медицины. В настоящее время страховая медицина получила широкое распространение в большинстве централизованных европейских стран. Около 1 млрд. населения земного шара получает медицинскую помощь через систему страхования здоровья. Популярность страховой медицины обусловлена тем, что эта система вобрала в себя ряд лучших качеств государственной и частной систем здравоохранения. Ключевыми характеристиками страховой системы здравоохранения являются следующие:

- это рыночная система здравоохранения, основанная на страховании здоровья человека;

- осуществляется посредством 3-х типов страхования: государственного, частного и смешанного;

- организуется на основе 2-х видов страхования: обязательного и добровольного;

- виды медицинской помощи включаются в систему страхования посредством законов или договоров между страховщиками и страхователями.

Процесс медицинского страхования – это обеспечение страховой организацией за небольшую сумму страхового взноса (в сравнении с возможными затратами) финансовых гарантий получения медицинской помощи нуждающемуся в ней застрахованному лицу в случае потери здоровья по любой причине.

Система медицинского страхования в своей работе исходит из следующих принципов:

- создание равных возможностей в получении медицинской помощи застрахованным лицам независимо от пола, возраста, социального положения и места проживания в определенном объеме по программе обязательного страхования;

- целевое использование собранных средств на медицинское страхование;

- свободный выбор пациентом врача, лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и страховой компании;

- независимость и постоянство экспертизы диагностического и лечебного процесса, контроль объема, качества и своевременности предоставления медицинских услуг застрахованным и их соответствие моделям конечных результатов и медицинским стандартам;

- возможность расширения объема медицинской помощи и повышения качества медицинских услуг за счет добровольного страхования;

- защита интересов больного и пострадавшего страховыми организациями от неоправданных и неправильных действий медицинского персонала.

Таким образом, страховая медицина – сложная, но достаточно мобильная система товаро–рыночных отношений в области здравоохранения, где в качестве товара выступает медицинская услуга (лечебная помощь, диагностика, протезирование, родовспоможение и др.), а медицинское страхование – это система организационных и финансовых мероприятий для обеспечения деятельности страховой медицины.

3. Место медицинского страхования в системе страхования. Основные отличия обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхован

Мировая система страхования включает некоммерческое и коммерческое страхование.

Под некоммерческим или социальным страхованием в широком смысле понимают систему, гарантирующую гражданам право на труд, заработок, справедливое распределение общественного продукта, социальную защиту и возмещение убытков. Это система, которая защищает граждан от факторов социального риска. К ним относятся:

• болезнь,

• профессиональное заболевание,

• несчастный случай на производстве,

• потеря трудоспособности (временно, длительно или постоянно),

• старость,

• материнство,

• безработица,

• выход на пенсию,

• смерть родственника,

• другое.

Это обязательное страхование. Обязательным оно называется в силу того, что государство в законодательном порядке устанавливает обязательность внесения соответствующим кругом плательщиков (страхователей) страховых платежей (взносов). Составной частью государственного социального страхования является обязательное медицинское страхование (ОМС).

Помимо ОМС в систему медицинского страхования входит и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС относится к некоммерческому, социальному, обязательному страхованию, а ДМС - к коммерческому страхованию.

Важной особенностью, которая отличает медицинское страхование от других видов страхования, является то, что это единственный вид страхования, когда возмещение убытков застрахованному лицу при возникновении страхового случая осуществляется не деньгами, а медицинскими услугами.

ОМС является ведущим видом медицинского страхования. Оно обеспечивает гражданам равные возможности в получении медицинской помощи в объеме и на условиях, соответствующих его программам. При этом обеспечивается равный доступ и оплата медицинской помощи даже лицам из групп повышенного риска (престарелым, бедным, инвалидам и др.).

ОМС основывается на принципе - «Здоровый платит за больного, молодой – за старого, одинокий – за семейного и многодетного, а богатый – за бедного». В результате происходит перераспределение ресурсов медицинского обслуживания от наиболее экономически защищенных к наименее защищенным гражданам. Это, безусловно, снимает остроту социального напряжения и гармонизирует общественные отношения, что понял и использовал еще в Х1Х веке канцлер Германии Отто Бисмарк.

Система социальной защиты гарантирует пациенту возможность получения медицинской помощи, которую требует состояние его здоровья, бесплатно и в объеме, который определен контрактом (договором) страхования.

ОМС, как правило, предусматривает застрахованным лицам осуществление:

• амбулаторно-поликлинической помощи, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре;

• стационарной помощи при: острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

• помощи при патологии беременности, родов и абортов;

• плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания;

• стоматологической помощи;

• профилактических и оздоровительных мероприятий;

• других услуг, определенных в базовой программе медицинского страхования.

Программа ОМС не включает, как правило, лечение социально значимых заболеваний - ВИЧ, туберкулеза и т.д. Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также может оплачиваться деятельность скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления по здравоохранению. В него, например, входят:

- операции на открытом сердце (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),

- проведение гемодиализа,

- химиотерапия острого лейкоза,

- трансплантация костного мозга,

- трансплантация почек,

- лучевая терапия,

- химиотерапия,

- реанимация новорожденных.

Дмс может осуществляться:

- как дополнительное медицинское страхование (при наличии в стране ОМС) или

- как самостоятельный вид страхования.

ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, установленных сверх программ ОМС. Наиболее развито ДМС на коммерческой основе в странах с либеральной рыночной экономикой.

Добровольное страхование действует в силу закона на добровольных началах. Закон может определять подлежащие добровольному страхованию объекты и наиболее общие условия страхования. Прежде всего, это:

- более широкое право выбора застрахованным пациентом медицинских учреждений, врачей для обслуживания;

- проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;

- лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);

- диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);

- наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;

- предоставление спортивно-оздоровительных услуг, других видов профилактики;

- проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;

- санаторно-курортное лечение (за исключением детей и лечения в специализированных санаториях);

- косметологические услуги;

- гомеопатическое лечение;

- зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);

- лечение сексологической патологии;

- искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;

- лечение логоневрозов у взрослых;

- обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;

- медико-психологическая помощь;

- дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).

Добровольное страхование всегда ограничено по срокам страхования. Есть начало и окончание срока в договоре. Непрерывность добровольного страхования можно обеспечить только путем повторного (иногда автоматического) перезаключения договора на новый срок. Оно действует только при уплате разового или периодических страховых взносов. Неуплата ведет к прекращению договора.

Для добровольного страхования характерен выборочный (не полный) охват населения, связанный с тем, что не все изъявляют желание в нем участвовать.

Следовательно, ОМС и ДМС различаются принципиально, хотя имеют право на существование и должны быть использованы в интересах здравоохранения.

Различия обязательного и добровольного медицинского страхования