Политика правителей монархической Европы вынуждена была учитывать, что социально-экономические условия жизни под влиянием революционных идей существенно изменились: люди узнали свои права на здоровье и достойные условия жизни, и эти права необходимо было обеспечить. Невнимание к ним немедленно порождало активизацию социальной борьбы.
Переход к крупному машинному производству, появление городов с миллионным населением поставили новые задачи перед здравоохранением. Достижения научно-технического прогресса оказывают все большее влияние как на теоретические исследования в области охраны и укрепления здоровья, так и на врачебную практику. Совершенствуется медицинский инструментарий, делает успехи фармацевтическое производство. Возникают специализированные предприятия по изготовлению медицинского оборудования, лекарственных препаратов и средств ухода за больными, а также по продаже этих товаров.
Конец XIX века ознаменовался появлением двух принципиально новых явлений в сфере здравоохранения: открытием возможности индустриального подхода к оказанию медико-профилактических услуг в массовом порядке и возможностью привлечения дополнительных финансовых ресурсов через организацию медицинского страхования широких слоев населения, и прежде всего рабочих. Обязательное создание страховых фондов и больничных касс на предприятиях стало одним из достижений той социальной политики, которую проводил в Германии канцлер Отто фон Бисмарк. Его современник и во многом единомышленник, выдающийся ученый и общественный деятель Рудольф Вирхов добился значительного улучшения санитарного состояния немецких городов и проведения ряда оздоровительных мер в больницах и школах. В это же время впервые в медицинскую деятельность вовлекаются женщины — появляется такая категория медицинского персонала, как сиделки и медицинские сестры (сестры милосердия); для женщин, стремящихся получить выс шее врачебное образование, открываются двери аудиторий и клиник медицинских факультетов.
В первой половине XX века человечеству пришлось решать сложнейшие научно-технические, производственные, геостратегические, идеологические и социально-политические задачи, причем отнюдь не всегда в тех цивилизационных формах, которые были известны в истории.
В период после I мировой войны медицина освоила многие профессиональные и общетехнические достижения военных лет: возникли медицинский автотранспорт и медицинская авиация; для нужд здравоохранения начала использоваться радиосвязь; появились рентгеновские установки, развилась фото- if кинотехника, усовершенствовались оптические приборы; стали внедряться изделия из пластмасс; фармацевтическое производство все более сближалось с такой новой для того времени отраслью, как химическая промышленность.
Однако период великого кризиса и великой депрессии 1929-1933/37 гг. заметно сказался на области производства медицинских услуг, поставленной преимущественно на чисто рыночные основы. Одним из путей выхода из кризиса стали новое усиление государственного регулирования и проведение активной политики в здравоохранении. Так, эти меры, были одним из элементов антикризисного «нового курса» президента США Франклина Рузвельта.
Повышенное государственное внимание к здравоохранению сохранялось и в период II мировой войны (1939-1945 гг.), которая вновь потребовала максимального напряжения сил всех стран. Медицинским службам опять пришлось решать двойную задачу: выполнение профессионального долга на фронте и обеспечение здоровых условий труда и быта в тылу.
II мировая война сменилась периодом холодной войны, наиболее активная фаза которой охватывала 1946-1970 гг. Для капитализма, находившегося в состоянии общего кризиса, было необычайно важно дать адекватный ответ на орошенный ему социализмом вызов, в том числе и в плане успешного решения многих медико-профилактических проблем, остро стоявших на протяжении длительного времени. Таким ответом стали национализация системы здравоохранения в целом (например, в Великобритании) или упрочение государственного контроля над этой отраслью в других странах.
В 1970-1982 гг. напряженность сменяется периодом разрядки, необходимость которой была вызвана нарастанием кризисных явлений как на Востоке, так и на Западе. На Западе они включали крупнейший за вторую половину XX века циклический кризис 70-х годов — энергетический, связанный с повышением роли нефти и газа, структурный, порожденный изменением позиций американского доллара, экологический, продовольственный. Совокупность этих явлений не могла не сказаться на ситуации с индивидуальным и общественным здоровьем во всех странах и регионах западного мира. Активизировавшиеся контакты между учеными, врачами-практиками и организаторами здравоохранения разных стран привели к разработке многих стандартов и норм в оказании медицинской помощи, которые начали применяться во всем мире.
В 1982-1991 гг.
здравоохранение вновь стало рассматриваться как область деятельности, к которой применимы законы рынка, хотя и с учетом ее специфических особенностей.
Наконец, современный период, начавшийся с 1992 г., характеризуется не только интеграционными процессами в Европе и интенсивным развитием социально-ориентированной рыночной экономики Китая, но и сохранением характерного для всего XX века комплекса противоречий, в том числе и в области охраны здоровья. Это противоречия между ведущими мировыми экономическими центрами (США, Западная Европа, Япония), между геополитическими Западом и Востоком, между промышленным Севером и аграрным перенаселенным Югом планеты.
Современная мировая экономическая карта услуг здравоохранения в начале XXI века выглядит следующим образом.
Во-первых, на ней выделяются системы здравоохранения экономически развитых государств — это страны Большой Семерки (США, Канада, Великобритания, Франция, ФРГ, Италия, Япония), другие развитые страны Европы, а также Австралия, Новая Зеландия, ЮАР, Сингапур. Элементами этих систем являются находящиеся в сложном взаимозависимом сочетании все известные на сегодняшний день хозяйственные формы оказания услуг: частная медицинская практика, государственная территориальная и ведомственная медицина, страховая медицина, медицинская деятельность общественных организаций. В тесной связи со здравоохранением находится деятельность по охране окружающей среды и пропаганде активного, здорового образа жизни. Для одних стран (США) характерно более четко выраженное рыночное начало, для других (Западная Европа) — плановое регулирование, для третьих (Япония) — действие традиций.
Во-вторых, обращают на себя внимание системы здравоохранения новых индустриальных стран. По уровню предоставления массовых медицинских услуг они во многом отстают от развитых стран, но этот разрыв постепенно сокращается; особых успехов добились страны Азиатско-Тихоокеанского бассейна и ведущие страны Латинской Америки (Мексика, Бразилия, Аргентина).
В-третьих, следует отметить серьезные проблемы систем здравоохранения развивающихся стран, особенно стран наименьшего развития (значительная часть стран Африки, ряд стран Азии). Здесь прогресс здравоохранения, как и отраслей материального производства, не успевает за ростом населения и обострением продовольственных кризисов, возникающих, несмотря на все достижения аграрной революции.
Наконец, так называемые новые независимые государства (страны территории СССР и Восточной Европы) переживают парадоксальный, не всегда социально оправданный период разрушения сложившейся государственной системы здравоохранения, а также формирования рынка медицинских услуг, во многом уступающего тому, который мы можем наблюдать в современном мире.
Таким образом, сфера производства услуг в целом и здравоохранение как одна из ее важнейших отраслей развиваются вместе со сферой материального производства и в свою очередь оказывают на нее обратное видоизменяющее влияние. Совершенствуется материально-техническая база — вещественноэнергетический фактор всякой профессиональной деятельности. Совершенствуется и трудовой потенциал, личный фактор, неотделимый от своего носителя — работника. В итоге совершенствуется общественный организм в целом.
Однако исторический прогресс — не простое поступательное движение, а необычайно сложный, многовекторный, противоречивый процесс, в чем нас еще раз убеждают обозначенные выше вехи истории формирования и развития медицинских услуг.
В настоящее время мировая цивилизация в хозяйственном плане находится на новом переходном рубеже, получившем название трансформационной экономики. Такая экономика должна обеспечить создание основ информационного общества, в котором все больший трудовой потенциал будет задействован не в сфере производства материальных благ и услуг как таковых, а в области производства услуг информационного характера — от научно-технической до управленческой и рекламной информации.
Для нашей страны и ряда других стран с переходной экономикой (в связи со сменой плановой модели экономической системы на рыночную) участие в мировых трансформационных процессах необычайно усложняется. Решая задачи перехода к рыночным отношениям, следует учитывать, что формирование рынка в данном случае не цель, а лишь средство, обеспечивающее более активное и плодотворное участие нашей страны в мировых цивилизационных процессах.
Говоря об экономических проблемах, встающих перед здравоохранением в связи с переходом к модели хозяйствования с доминированием рыночных отношений, необходимо в самом общем виде остановиться на вопросах о сущности, принципах действия и условиях формирования рынка (многие аспекты этих отношений ниже будут рассмотрены более подробно).
Рынок, т. е. сфера обращения жизненных благ, действующая по правилам товарного хозяйства, в абстрактной форме может быть определена как совокупность свободных экономических связей в рамках действующих законов. Ограничительное влияние на свободу рыночного поведения оказывают две группы законов.
Первая группа — экономические законы, носящие объективный характер, не зависящие от желания и воли людей. Например, один из фундаментальных экономических законов — это закон стоимости, по которому товары, в том числе и услуги, не могут быть проданы по ценам (цена — это денежное выражение стоимости) меньшим, чем затраты на их производство и реализацию.
Вторая группа — юридические законы. Они имеют субъективный характер, принимаются и отменяются людьми. Такие законы могут давать полный простор рыночным отношениям, ограничивать и даже запрещать их; при этом важно разработать механизм осуществления того или иного закона. Деятельность здравоохранения всегда имеет особый правовой статус, регламентируется специальными законодательными документами.
Рыночные отношения строятся на определенных принципах:
принцип взаимной заинтересованности участников экономических связей — производителя и потребителя, продавца и покупателя. Покупатель (пациент) заинтересован в удовлетворении своих потребностей, производитель (врач) — в предоставлении соответствующей услуги;
принцип платности, возмездности. Этот общеэкономический принцип затраты—выпуск в условиях рынка проявляется очень зримо через взаимообусловленное движение потоков товарной и денежной масс;
принцип эквивалентности, равенства между оплаченным и полученным благом, служащий основой характерных для рынка договорных, контрактных отношений.
Каковы условия формирования рыночных отношений?
Первое и наиболее важное условие— это многообразие типов собственности и видов хозяйствования, что ведет к созданию конкурентной среды, без которой рынок не функционирует или далек от совершенства.
Собственность — понятие более широкое, чем хозяйствование; в рамках одного типа собственности возможны несколько видов хозяйствования. Например, частная собственность объединяет деятельность физических лиц, индивидуальные и частные предприятия, совместные частные предприятия, закрытые или открытые акционерные общества, кооперативы и т.п. Государственная собственность включает деятельность предприятий, организаций, учреждений федерального, регионального, муниципального, ведомственного подчинения.
Для отечественного здравоохранения основным типом собственности в течение длительного времени была государственная собственность при законодательно (конституционно) закрепленном общенародном характере самого государства. Однако ее преобладание не исключало наличия нескольких видов хозяйствования. Так, взаимодействовали территориальная и ведомственная системы лечебно-профилактических учреждений, система звеньев хозрасчетного (платного для пациентов) здравоохранения, система специализированных научно-исследовательских структур клинического, санитарно-гигиенического и фармацевтического направлений. Легально существовала частная врачебная практика. В конце 80-х годов XX века появились медицинские кооперативные и арендные предприятия. Поэтому задача переходной экономики при реализации первого условия формирования рынка состоит для здравоохранения не в том, чтобы заново создавать многообразие собственности и хозяйствования, а в том, чтобы развить это многообразие, придать ему современные черты и пропорции, оптимальные для конкретной обстановки.
Многообразие типов собственности и видов хозяйствования связано с созданием конкурентной среды, различающейся по формам (внутри- и межотраслевая), методам ведения борьбы (ценовая и неценовая), по ее последствиям (обогащение и разорение) для различных групп участников рынка.
Выделяются также такие важнейшие формы конкуренции, как совершенная и несовершенная.
Совершенная (чистая, свободная) конкуренция рассматривается экономической наукой как идеальная, труднодостижимая на практике модель рынка. Система свободной конкуренции обладает рядом признаков, анализ которых позволяет выявить их идеальный характер:
бесконечное множество участников, в любой момент начинающих и прекращающих свою деятельность;
абсолютная подвижность ресурсов, которые автоматически направляются туда, где их применение наиболее прибыльно;
максимальная однородность предлагаемых групп товаров, отсутствие навязчивой рекламы;
информационная открытость, отсутствие коммерческих тайн;
независимость в принятии рыночных решений.
Степень приближения реального рынка к своей идеальной модели отражает уровень зрелости (цивилизованности) рыночных отношений.
Несовершенная конкуренция представлена рядом действующих моделей рынка.
Первая модель несовершенной конкуренции — чистая монополия. Однако ситуация с одним производителем или продавцом товара чрезвычайно редка. Чаще встречается вариант монопсонии: один покупатель или потребитель товара (например, государство при закупке услуг военной и судебной медицины, карантинной и санитарно-эпидемиологической служб и др.).
Вторая модель — олигополия, реальный рынок конкретного товара. В этом случае имеется несколько лидеров — олигархов, вокруг которых группируются остальные заинтересованные участники рыночных отношений. Явное преобладание олигархов над остальными участниками и их стремление к корпоративной защите своих интересов делают эту модель конкуренции (лат. — столкновение) нежелательной.
Третья модель считается наиболее предпочтительной — это частичная (монопольная) конкуренция. При такой модели участников рынка достаточно много; они находятся примерно в равных условиях и используют имеющиеся преимущества — частичные монополии (более современную технику, более квалифицированный персонал, удачное расположение предприятия, возможность оказания дополнительных услуг и пр.) для достижения своих целей, прежде всего для получения прибыли. Поэтому задача переходной экономики — поддерживать здоровые, перспективные виды конкуренции как двигатель прогресса и поставить под контроль интересы монополистов и олигархов с тем, чтобы они не вредили интересам государства.
— это возможность предпринимательства.
Предпринимательство (бизнес) может быть определено как экономическая деятельность с целью получения денежного дохода в форме прибыли от реализации товара. Существуют виды экономической деятельности, альтернативные предпринимательству. Например, экономическая деятельность в рамках личного подсобного или домашнего хозяйства, цель которой — получить желаемый результат в натуральной форме. Так, врач, лечащий членов своей семьи, выполняет экономическую функцию, но не является предпринимателем. Те же действия (услуги) врача, предоставляемые постороннему человеку за деньги или другое вознаграждение, — это бизнес. Услуга здесь превращается в товар, а врач становится предпринимателем, который должен обзавестись разрешением на занятие частной практикой, уплатить налог на полученную прибыль и т.п.
Другая альтернатива предпринимательству — экономическая деятельность бюджетных (государственных) и благотворительных (частных) организаций, которая в совокупности характеризуется как некоммерческая, т. е. не ставящая перед собой цели получения прибыли. Однако в условиях недостаточного бюджетного финансирования некоммерческие структуры, в том числе и в здравоохранении, разворачиваются в сторону бизнеса (предоставление части услуг на коммерческой основе, сдача в аренду помещений и оборудования, выполнение платных работ и т.д.).
Еще одна альтернатива — экономическая деятельность лиц наемного труда. При этом работники, собственники трудового потенциала, включая интеллектуальные и творческие возможности, получают денежный доход в форме заработной платы, а прибыль при наличии наемного персонала присваивается работодателем, собственником средств производства материальных благ и услуг.