Материал: Lavrinenko,Babina_fiziol krovi-КРИ

Жидкое состояние циркулирующей крови и ее свертывание обеспечиваются функциональным взаимодействием двух систем организма: свертывающей и противосвертывающей.

Свертывающая система обеспечивает защиту от кровопотери при нарушении целостности кровеносных сосудов, противосвертывающая и фибринолитическая – поддерживает жидкое состояние крови.

Функционирование этих систем обеспечивается определенным состоянием сосудистой стенки, форменных элементов крови и плазменных факторов свертывания. Реактивность этих систем зависит и от реологических свойств крови, протекающей с различной скоростью через сосуды разного диаметра.

В нормально функционирующем организме жидкое состояние крови в значительной степени объясняется взаимной резистентностью сосудистой стенки, тромбоцитов и плазменных белков свертывания, представленных предшественниками сериновых протеолитических ферментов или неактивными комплексами ферментов с ингибиторами. Эта взаимная резистентность трех компонентов обеспечивается многочисленными регуляторными механизмами. Нарушения в механизмах регуляции при патологии приводят к тромбозам или геморрагиям.

СОСУДИСТО – ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Монослой эндотелиальных клеток, расположенный на внутренней поверхности сосудистой стенки, служит барьером между кровью и ее соединительнотканными элементами (рис.3). Нарушение целостности эндотелиального слоя приводит к контакту крови с поверхностью фибриллярного коллагена, что инициирует образование гемостатического тромбоцитарного тромба. Чем глубже ранение сосуда, тем более выражен

71

гемостаз, так как в процесс включаются более активные тромбогенные формы коллагена – интимы и адвентиции.

Рис. 3. Стенка аорты. Е-монослой эндотелиальных клеток, I-

внутренний слой intima, М-средний слой media, А-внешний слой adventitiae.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки или тромбоцитарного тромба. Его делят на три стадии:

1)первичный (временный) спазм сосудов;

2)образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии и агрегации тромбоцитов;

3)ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.

Сразу после травмы наблюдается первичный спазм кровеносных сосудов, благодаря чему кровотечение в первые секунды носит ограниченный характер или не возникает. Первичный спазм сосудов обусловлен выбросом в кровь адреналина и норадреналина в ответ на болевое раздражение. Длится 10 – 15 секунд, далее наступает вторичный спазм. Он обусловлен активацией тромбоцитов и выбросом в кровь сосудосуживающих веществ – серотонина, тромбоксана, адреналина и других.

72

Неповрежденный эндотелий сосудистой стенки обладает

атромбогенными свойствами, определяющимися прежде всего способ-

ностью синтезировать и секретировать мощный ингибитор агрегации тромбоцитов простациклин. Интима и адвентиция в значительно меньшей степени синтезируют это соединение.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, образуютсяся из гигантских клеток красного костного мозга – мегакариоцитов. У тромбоцитов нет ядра, но содержатся структурные элементы, характерные для большинства других клеток (рис. 4).

Рис. 4. Тромбоцит в различных разрезах (по R.M.Hardisty, 1982): 1-

внешняя оболочка, 2-клеточная мембрана, 3-субмембраны микрофиламентов, 4-микротрубочки, 5- плотные трубочки, 6-элементы открытой канальной системы, 7-а-гранулы, 8-плотные гранулы, 9-

митохондрии, 10-гликоген, 11-трубочки внутри а-гранул, 12-аппарат Гольджи.

73

Повреждение сосудов сопровождается активацией тромбоцитов, что обусловлено появлением высоких концентраций АДФ из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов, а также обнажением субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур. В результате создаются оптимальные условия для адгезии, агрегации и образования тромбоцитарной пробки.

Адгезия (прилипание) обусловлена наличием в плазме и тромбоцитах белка – фактора Виллебранда (FW), имеющего три активных центра, два из которых связываются с рецепторами тромбоцитов, а один – с рецепторами субэндотелия и коллагеновых волокон.

Одновременно с адгезией наступает агрегация (скучивание,

образование конгломерата) тромбоцитов. Способность к агрегации — универсальное свойство тромбоцитов. Агрегация осуществляется в ре-

зультате воздействия индукторов агрегации: АДФ, тромбина, коллагена,

фибрина и др., рецепторами этих соединений являются гликопротеиды мембран тромбоцитов. Существуют различные механизмы,

обеспечивающие связывание тромбоцитов в агрегаты. Одним из важнейших посредников агрегации выступает фибриноген, который содержится в гранулах тромбоцитов и секретируется при реакции высвобождения тромбоцитов вместе с другими веществами. Эти вещества запускают процесс агрегации, активируя рецепторы тромбоцитов к фибриногену, фактору Виллебранда и коллагену. Они связывают тромбоциты друг с другом и с субэндотелием. Финальным этапом агрегации является связывание тромбоцитов , благодаря присоединению фибриногена к активированным рецепторам. Агрегация тромбоцитов сначала носит обратимый характер и ее ингибиторы (простациклин, NO,

простагландины Е1и D2 и др.) могут перевести тромбоциты в неактивное состояние. Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации секретируются биологически активные соединения (реакция высвобождения), что приводит к вторичной, необратимой агрегации.

74

Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образование тромбина, резко усиливающего агрегацию и проводящего к появлению сети фибрина, в которой застревают отдельные эритроциты и лейкоциты.

Ретракция (сокращение) тромбоцитарного тромба осуществляется благодаря контрактильному белку – тромбостенину.

Показателем активности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза является время кровотечения – в норме от двух до пяти минут.

Полагают, что участие фибриногена в образовании гемостатической тромбоцитарной пробки важнее, чем участие в образовании фибринового сгустка.

Важную роль для сосудисто-тромбоцитарного гемостаза играют производные арахидоновой кислоты – простагландин I2 (простациклин) и

тромбоксан (ТхА2). При сохранении целости эндотелиального покрова действие простациклина преобладает над тромбоксаном, благодаря чему в сосудистом русле не наблюдается адгезии и агрегации тромбоцитов. При повреждении эндотелия в месте травмы синтез простациклина не происходит, а проявляется влияние тромбоксана, приводящее к образованию тромбоцитарной пробки.

75