степени страдает рука. Насильственные движения носят быстрый, размашистый, «бросковый» характер; иногда наблюдаются вращательные движения туловища. Реже встречается двусторонний баллизм (парабаллизм).
Стволовой отдел головного мозга заканчивается в самых передних частях скоплением серого вещества, уже разделенным III желудочком мозга пополам на зачатки левого и правого полушарий.
На низших стадиях филогенеза, до появления настоящего головного мозга, эти большие ганглии основания являлись конечной станцией для всех чувствительных импульсов; в них же заложены механизмы для осуществления двигательных реакций организма. Средоточием чувствительных подкорковых центров является таламус (рис. 19, 20). Таламус развивается из боковой стенки промежуточного мозга (diencephalon) в области выпячивания глазных пузырей и поэтому раньше назывался зрительным бугром (thalamus opticus).
Рис. 19. Сагиттальный срез на уровне промежуточного мозга и ствола демонстрирует зону соединения промежуточного и среднего мозга, а также структуры, окружающие III желудочек (по П. Дуусу):
1 – эпифиз; 2 – задняя спайка; 3 – ядро поводка; 4 – мозговые полоски таламуса; 5 – сосудистое сплетение III желудочка; 6 – ножка свода; 7 – прозрачная перегородка; 8 – межжелудочковое отверстие (Монро); 9 – передняя спайка; 10 – межталамическое сращение; 11 – гипоталамическая борозда; 12 – конечная пластинка; 13 – зрительное углубление; 14 – зрительный перекрест (хиазма); 15 – углубление воронки; 16 – гипофиз; 17 – нейрогипофиз; 18 – серый бугор; 19 – сосцевидное тело; 20 – пластинка четверохолмия; 21 – водопровод среднего мозга; 22 – IV желудочек
Рис. 20. Срез промежуточного мозга во фронтальной плоскости (по П. Дуусу):
1 – сосудистая основа III желудочка; 2 – гипоталамус; 3 – ядро сосцевидного тела; 4 – субталамическое ядро; 5 – мозолистое тело; 6 – сосудистое сплетение III желудочка; 7 – свод; 8 – сосудистое сплетение бокового желудочка; 9 – тело хвостатого ядра; 10 – зональный слой; 11 – ретикулярное ядро таламуса; 12 – внутренняя и наружная мозговые пластинки таламуса; 13 – таламус, латеральная группа ядер; 14 – таламус, центромедианное ядро; 15 – таламус, медиальная группа ядер; 16 – III желудочек, межталамическое сращение; 17 – бледный шар; 18 – внутренняя капсула; 19 – зрительный тракт; 20 – неопределенная зона; 21 – сосцевидно-таламический путь; 22 – ножка мозга
Серое вещество, входящее в состав таламуса, образует несколько групп ядер таламуса: передние (переднедорсальное, передневентральное, переднемедиальное); срединные (переднее и заднее паравентрикулярные ядра, ромбовидное ядро и соединяющее ядро); медиальные (дорсальное медиальное ядро); вентральные (дорсальное ядро, переднее вентральное ядро, вентролатеральное ядро, заднелатеральное вентральное ядро, заднемедиальное вентральное ядро, центромедианное ядро, заднелатеральное ядро); задняя группа (ядро латерального коленчатого тела, ядро медиального коленчатого тела, ядра подушки) (рис. 20, 21). Всего насчитывают 150 ядер таламуса.
В функциональном отношении можно выделить три основные группы ядер:
1. Комплекс специфических, или релейных, таламических ядер, через которые проводятся афферентные импульсы определенной модальности (тактильное, болевое чувство, зрительные, слуховые импульсы и т. д.); в основном это передние части таламуса, латеральное и медиальное коленчатые тела, поводок.
2. Неспецифические таламические ядра, через которые проходят афферентные импульсы неопределенной модальности с диффузной проекцией их в коре больших полушарий (висцеральная чувствительность, проприо– и энтерорецепция с переключением на сосудодвигательные реакции, внутрисекреторные и другие процессы), в основном это медиальные отделы бугра, околопластинчатые части
(partes paralaminares) и ретикулярное ядро (nucl. reticularis thalami), а также субталамическое ядро.
Рис. 21. Ядра таламуса (по П. Дуусу):
1 – передние ядра таламуса; 2 – передневентральное ядро; 3 – переднее вентролатеральное ядро; 4 – вентральное интермедиальное ядро; 5 – заднее вентролатеральное ядро; 6 – заднемедиальное вентральное ядро; 7 – дорсальное латеральное ядро; 8 – заднее латеральное ядро; 9 – внутрипластинчатые (интраламинарные) ядра; 10 – дорсальное медиальное ядро; 11 – центромедианное ядро; 12 – подушка таламуса; 13 – медиальное коленчатое тело; 14 – латеральное коленчатое тело
3. Ассоциативные ядра таламуса, через которые проходят импульсы от других ядер таламуса к ассоциативным (вторичным и третичным) полям коры большого мозга; в основном это латеральные отделы таламуса, подушка (pulvinar thalami).
Морфофункциональное изучение таламуса далеко не закончено, поэтому встречаются разные варианты объединения подкорковых образований. Так, поводок (habenula) относится к эпиталамусу (вместе с шишковидной железой и задней спайкой); коленчатые тела – к метаталамусу; субталамическое ядро – к гипоталамусу. В настоящее время корково-подкорковые взаимоотношения с участием таламуса представляют в виде замкнутого круга: таламус – лобные доли –
хвостатое ядро – паллидум – таламус и т. д.
Клинические проявления поражения таламуса характеризуются следующей
триадой признаков: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия.
Тотальная контралатеральная гемианестезия (или гемигипестезия)
таламического происхождения часто сочетается с гемиалгией: мучительными ощущениями либо жжения, либо похолодания. Капля холодной воды может вызвать крайне мучительные боли. Простое прикосновение к коже крайне болезненно. Любые рецепции (зрительные, слуховые, обонятельные) могут вызвать гипералгезию вследствие понижения порога раздражения. Отрицательные эмоции ухудшают состояние больного, положительные – улучшают, с формированием пристрастия к приятным аффектам.
Гемиатаксия таламического происхождения носит смешанный сенситивномозжечковый характер.
Гомонимная контралатеральная гемианопсия – выпадение одноименных
(правых или левых) противоположных очагу полей зрения, является следствием поражения латеральных коленчатых тел и подушки.
К другим симптомам поражения таламуса относится феномен «эмоционального фациалиса», т. е. пареза мимической мускулатуры (особенно слабая подвижность угла рта) на противоположной пораженному таламусу стороне у пациента с эмоциональной мимикой (улыбка) при сохранности выполнения мимических движений по заданию. Также для поражений таламуса характерны своеобразные контрактуры или позы, например «рука акушера»: кисть согнута в лучезапястном суставе и приведена в ульнарную сторону, прямые пальцы сведены к центру «в уточку», предплечье при этом может быть согнуто и пронировано. При попытке разогнуть руку и вытянуть ее вперед появляются грубая атаксия и хореический атетоз (таламостриарные связи); ригидность, характерная для капсулярных контрактур, отсутствует.
Другие синдромы с поражением таламуса
Синдром Дежерина – Русси: гемианестезия, гемиатаксия, гемигиперпатия с пароксизмальными болями, легкая преходящая гемиплегия без контрактур, хореиформные и атетотические движения, насильственный смех, плач.
Синдром Фуа – Киари – Николеску, или верхний синдром красного ядра: гемитремор интенционного характера, легкие чувствительные расстройства, непостоянный хореоатетоз, иногда в сочетании с таламической рукой (нефиксированная контрактура Гильмана).
Белое вещество полушарий образует между подкорковыми ядрами ряд прослоек, называемых капсулами. Наружная капсула (capsula externa) располагается между оградой и чечевицеобразным ядром (nucl. lentiformis). Внутренняя капсула (capsula interna) располагается между чечевицеобразным ядром, хвостатым ядром (nucl. caudatum) и таламусом и на схеме похожа на бумеранг (рис. 22).
Во внутренней капсуле различают переднюю ножку (crus anterius), колено (genu), заднюю ножку (crus posterius). Через переднюю ножку проходит лобномостовой путь (tr. frontopontinus), через колено – двигательный путь к ядрам ствола мозга (tr. corticonuclearis), через заднюю ножку – восходящие волокна от таламуса к коре (fasciculi thalamocorticales seu fibrae thalamoparietales), имеющие в своем составе проводники тактильной, болевой, температурной, суставно-мышечной, вибрационной чувствительности, а также центральные слуховые и зрительные тракты, идущие к височной (слуховой) и затылочной (зрительной) коре. Ближе к колену капсулы проходят нисходящие пирамидные двигательные пути к моторным клеткам спинного мозга (fibrae corticospinales). Все проекционные волокна, проходящие через внутреннюю капсулу, образуют лучистый венец (corona radiata), части которого в затылочной и височной долях называются соответственно зрительной лучистостью и слуховой лучистостью (radiatio optica, radiatio acustica) (рис. 23).
Рис. 22. Расположение основных проводящих путей во внутренней капсуле (по П. Дуусу):
1 – зрение и слух; 2 – соматосенсорные пути; 3 – височно-мостовые волокна; 4
– нога; 5 – туловище; 6 – рука; 7 – лицо; 8 – лобно-мостовые волокна; 9 – лобноталамические волокна
Рис. 23. Пирамидный путь, верхний отдел: лучистый венец и внутренняя капсула (по П. Дуусу):
1 – гортань, глотка; 2 – челюсть; 3 – язык; 4 – шея, лицо; 5 – пальцы кисти (а – I (большой), б – II, в – III, г – IV, д – V); 6 – кисть; 7 – предплечье; 8 – плечо; 9 – грудная клетка, живот; 10 – бедро; 11 – голень; 12 – пальцы стопы; 13 – мочевой пузырь, прямая кишка; 14 – предцентральная извилина; 15 – зрение, слух; 16 – височно-мостовой путь; 17 – соматосенсорные пути; 18 – таламус; 19 – колено внутренней капсулы; 20 – головка хвостатого ядра; 21 – лобно-мостовой путь; 22 – лобно-таламический путь; 23 – островок; 24 – ограда; 25 – чечевицеобразное ядро; 26 – корково-спинномозговой путь; 27 – бледный шар; 28 – скорлупа. А – затылок; Б
– лоб
Клинические проявления поражений внутренней капсулы
Разрушение передней ножки, содержащей волокна от двигательных (внепирамидных) клеток вторичных полей лобной доли, которые следуют к экстрапирамидной системе и мозжечку, будет клинически проявляться нарушением навыков движений координаторного и инициативного плана, т. е. будут наблюдаться лобная атаксия вплоть до невозможности встать и стоять (астазия-абазия) и расстройства движений (элементы лобного паркинсонизма).
Разрушение колена и передних двух третей задней ножки (обычно происходит одновременно) приводит к центральной контралатеральной гемиплегии: параличу противоположных очагу руки и ноги, парезу мимической мускулатуры и языка с характерной позой Вернике – Манна («рука просит, нога косит»): рука более