поражена и находится в положении сгибательной контрактуры («укорочена»), нога – в положении разгибательной контрактуры («удлинена») со спастичностью в стопе в форме pes equinovarus; носогубная складка сглажена, угол рта опущен, язык при высовывании отклоняется в парализованную сторону.
При исследовании движений можно выявить все признаки центрального поражения двигательного нейрона: объем активных движений резко ограничен, рука не поднимается выше горизонтали, нога с трудом отрывается от постели, при попытке ходить рука сгибается, а нога описывает полукруг (circumductio), так как разогнута в колене, тонус флексоров повышен в руке, а экстензоров – в ноге, при проверке пассивных движений исследующий ощущает феномен «складного ножа». Такое предилекционное изменение тонуса мышц неврологи школы М. И. Аствацатурова объясняют растормаживанием (снятие тормозных пирамидных влияний) примитивных двигательных актов пищевого и оборонительного характера (хватание и лазание); глубокие рефлексы повышены, их рефлексогенные зоны расширены, вызывается клонус стоп и коленной чашечки, иногда клонус кисти, поверхностные кожные рефлексы (брюшные, кремастерный, подошвенный) на стороне паралича утрачены; присутствуют все патологические рефлексы (симптомы орального автоматизма, кистевые сгибательные феномены, стопные разгибательные и сгибательные пирамидные знаки); выявляются характерные патологические синкинезии.
Задняя ножка внутренней капсулы состоит из волокон таламокортикальных путей дистантных и контактных анализаторов, а также путей, связывающих чувствительную кору с мостом. Поэтому при поражении этого отдела капсулы будут наблюдаться контралатеральная гемианестезия, гемианопсия и на аудиограмме может быть обнаружена гемигипакузия. Гемианопсия при капсулярных поражениях будет характеризоваться выпадением центральных участков полей зрения и сохранностью зрачковых фотореакций. Следовательно, синдром задней ножки будет заключаться в «трех геми-»: гемианестезия, гемиатаксия (сенситивная) и гемианопсия (с гемигипакузией).
Для изолированных капсулярных поражений, которые обычно захватывают середину капсулы, чувствительные расстройства незначительны и непродолжительны.
Для очагов с захватом прилежащих участков лучистого венца характерны более ограниченные по протяженности поражения (например, только тактильная анестезия, только утрата чувства локализации раздражений или чувства положения конечности и т. п.) и наблюдается гиперпатия при нанесении резких болевых или температурных раздражений.
Для диффузных поражений капсулы характерен синдром «трех геми-» другого состава: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Разумеется, при этом будет наличествовать и сенситивная гемиатаксия, которую клинически нельзя определить из-за отсутствия движений в парализованных конечностях. Но именно она затрудняет восстановление движений в постинсультном периоде у большинства больных.
1.Какие симптомы наблюдаются при поражении червя и полушария мозжечка?
2.В чем отличие мозжечковой атаксии от сенситивной?
3.Какие симптомы наблюдаются при паркинсонизме? Варианты: скандированная речь, мышечная гипертония, мимопопадание, интенционный тремор, гипомимия, акайрия.
4.Опишите классическую триаду поражения таламуса.
5.В чем заключается типичный капсулярный синдром «трех геми-»?
Головной мозг разделяется на два полушария (левое и правое). В каждом полушарии различают три поверхности: выпуклую (конвекситальную), среднюю (медиальную), внутреннюю (базальную) и три полюса: лобный, затылочный, височный. В каждом полушарии различают четыре доли мозга: лобную, височную, теменную и затылочную, а также островковую долю, или островок (lobus insularis, insula), скрытую в глубине латеральной борозды.
Доли мозга отделяются друг от друга бороздами. Центральная борозда (sulcus centralis, роландова борозда) отделяет лобную долю от теменной, латеральная борозда (sulcus lateralis, сильвиева борозда) – височную от лобной и теменной, теменно-затылочная борозда и ее мысленное продолжение книзу (sulcus parietooccipitalis) – затылочную от теменной и височной, круговая борозда островка (sulcus circularis insulae) – островок от соседних областей. В связи с большой функциональной значимостью две вертикальные извилины, расположенные кпереди и кзади от центральной борозды, – предцентральную и постцентральную (gyrus precentralis, gyrus postcentralis) – принято выделять в так называемую роландову область.
На выпуклой поверхности лобной доли кроме gyrus precentralis различают три извилины, расположенные примерно горизонтально: верхнюю, среднюю и нижнюю лобные извилины. На базальной поверхности лобной доли выделяют прямую (gyrus rectus) и глазничные (gyri orbitales) извилины.
В височной доле на наружной поверхности различают три горизонтальные извилины: верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины. На базальной поверхности височной доли различают латеральную затылочно-височную извилину (gyrus occipitotemporalis lateralis) и гиппокамп, расположенный более медиально.
Теменная доля делится горизонтальной внутритеменной бороздой (sulcus interparietalis) на верхнюю и нижнюю теменные дольки. В последней различают лежащую кпереди надкраевую извилину (gyrus supramarginalis) и кзади – угловую извилину (gyrus angularis). Кпереди от них расположена вертикальная постцентральная извилина.
Борозды и извилины наружной поверхности затылочной доли непостоянны и вариабельны. На внутренней поверхности затылочной доли хорошо заметна шпорная борозда (sulcus calcarinus). Выше нее расположен клин (cuneus), ниже – язычная извилина (gyrus lingualis).
С филогенетических позиций выделяют древнюю, старую и новую кору. Древняя кора (paleocortex) представляет собой небольшой участок, расположенный на базальной поверхности лобных долей, и включает в себя следующие анатомические образования: обонятельные луковицы, подкорковые обонятельные центры (обонятельный треугольник и обонятельный бугорок), а также некоторые другие образования. Старая кора (archicortex) представлена медиобазальными структурами височной доли и включает в себя гиппокамп, миндалевидное тело, ряд медиобазально расположенных извилин. Старую кору рассматривают как высшее
представительство обонятельного и вкусового анализаторов. Кроме того, этим образованиям отводится существенная роль в обеспечении интегративных функций головного мозга, таких как память, психика, эмоции. Новая кора (neocortex) – наиболее молодая и сложно устроенная часть коры головного мозга. Она занимает более 95 % всей поверхности полушарий. Ее клеточные элементы распределены в различных слоях. Значительная часть имеет шестислойное строение: I. Молекулярная пластинка. II. Наружная зернистая пластинка. III. Наружная пирамидная пластинка. IV. Внутренняя зернистая пластинка. V. Внутренняя пирамидная пластинка. VI. Мультиформная пластинка.
Всё многообразие раздражений, которые поступают из окружающего мира, подвергается анализу и синтезу, причем этот процесс происходит главным образом в коре головного мозга.
В состав анализатора входят три отдела – периферический, проводниковый и центральный. Периферическая часть анализатора включает в себя афферентные (чувствительные, воспринимающие) рецепторы, проводниковая часть – периферические нервы и проводящие пути головного и спинного мозга. Центральный конец анализатора представлен клеточными полями коры мозга, где происходит тончайший анализ и синтез нервных импульсов, в результате чего появляется ощущение. В современной нейрофизиологии принята концепция динамической локализации функций в коре головного мозга. В соответствии с этой концепцией преимущественное развитие получают те или иные анализаторы, в зависимости от особенностей бытовой, социальной и профессиональной деятельности конкретного человека.
С локализацией функций тесно связано понятие корковых полей. Выделяют первичные, вторичные и третичные корковые поля. Первичные (проекционные) поля представляют собой корковые ядра анализаторов: двигательного, чувствительного, слухового, зрительного, обонятельного, вкусового, вестибулярного. Для них характерно наличие четких границ, принцип соматотопического представительства, соответствие площади функциональной активности, непосредственная связь с периферией, функционирование с момента рождения, двусторонность. Вторичные (ассоциативные) поля обеспечивают функции праксиса и гнозиса. Праксис – осуществление тонких и сложных целенаправленных движений (навыков), вырабатываемых у человека в процессе жизни. Гнозис – узнавание и понимание информации, складывающейся из совокупности элементарных ощущений. Ассоциативные поля не имеют четких границ, у них нет прямой связи с периферией, в большинстве своем они имеют одностороннюю локализацию и свою функцию реализуют через первичные корковые поля. Третичные (интегративные) поля представляют собой большие участки коры головного мозга, обеспечивающие комплексное восприятие образов на основании информации, полученной от первичных и вторичных корковых полей. С ними связана реализация наиболее сложных видов психических функций и поведенческих реакций.