Очаговые поражения коры головного мозга могут приводить к парциальным припадкам в варианте джексоновской эпилепсии. В связи с локальным раздражением коры типично начало судорог с ограниченной группы мышц при сохраненном сознании. Припадок может этим и ограничиться, но может генерализоваться, перейдя в общий судорожный припадок с потерей сознания. Для топической диагностики локализации поражения коры ведущее значение имеет начальный симптом припадка, указывающий на место локального раздражения коры. Ниже описаны характерные типы припадков.
Роландова область
–Раздражение предцентральной извилины приводит к припадкам, начинающимся с судорог в отдельной мышечной группе, которые могут распространяться на всю конечность и шире – в соответствии с соматосенсорной проекцией тела в предцентральной извилине.
–Раздражение постцентральной извилины вызывает припадки чувствительной джексоновской эпилепсии, которые начинаются с парестезии в зоне, соответствующей очагу поражения. Раздражение может иррадиировать по постцентральной извилине, что приводит к распространению парестезии на половину тела, и может затронуть также предцентральную извилину, что проявляется в судорогах.
Лобная доля
–Раздражение заднего отдела средней лобной извилины приводит к появлению припадка, начинающегося с судорожного поворота головы и глаз в противоположную очагу сторону, далее следует генерализация припадка.
–Раздражение зоны лобной покрышки (operculum frontale), которая расположена книзу от центральной борозды, вызывает припадки, которые начинаются с ритмических движений, напоминающих причмокивание, глотание, чавканье, жевание. Возможна генерализация припадка.
–Раздражение переднего адверсивного поля (заднего отдела верхней лобной извилины) приводит к припадку, начинающемуся с судорог сразу всей противоположной мускулатуры тела. Сознание утрачивается в начале припадка.
–Бессудорожные эпилептические припадки при поражении лобных долей проявляются выключением сознания на очень короткий срок (единицы или доли секунд), сопровождающимся, как правило, временным прекращением производимых действий, речи и др.
–Приступы лобного автоматизма продолжаются более длительное время (минуты и часы). На протяжении приступа больной может совершать сложные действия, которые кажутся окружающим целесообразными. Достаточно часто во
время таких приступов могут быть совершены социально опасные действия (убийства, поджоги). Необходимо учитывать отключение сознания на время приступа и амнезию произведенных действий.
Височная доля
–Раздражение височной доли в области верхней височной извилины приводит
квозникновению припадков, начинающихся со слуховой ауры. При раздражении внутренней поверхности височной доли (uncus gyri parahippocampalis) аура может быть обонятельной. Очаги раздражения в области островковой доли приводят к появлению вкусовой ауры. Более редкая вестибулярная аура возникает при раздражении теменно-затылочно-височного стыка. Висцеральные ауры (кардиальные, эпигастральные) возможны при раздражении медиобазальных отделов.
–Особенностью припадков височной эпилепсии является относительно редкое развитие генерализованного судорожного припадка и более частое развитие парциальных припадков в виде кратковременной потери или затемнения сознания без судорог; возникновение сноподобных состояний с ощущением уже виденного или когда все окружающее кажется ненастоящим, нереальным.
Теменная доля
Раздражение заднего адверсивного поля (верхней теменной дольки) вызывает припадок, начинающийся с парестезии сразу во всей противоположной половине тела. Далее следуют или судороги в мускулатуре противоположной стороны тела, или вторично генерализованный судорожный припадок.
Затылочная доля
Раздражение затылочной доли приводит к припадкам, начинающимся со зрительной ауры (фотомы и более сложные зрительные образы), за которыми часто следуют поворот головы и глаз в противоположную сторону и общий судорожный припадок.
1.Каковы главные различия между моторной и сенсорной афазией?
2.У больного опухоль правой височной доли. Объясните, почему у него отсутствуют нарушения слуха.
К соматической периферической нервной системе относят корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы, нервные сплетения, спинномозговые и черепные нервы. Еще в пределах спинномозгового канала передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки постепенно сближаются, затем сливаются и образуют на протяжении до спинномозговых узлов корешковый нерв, после – спинномозговой нерв. Поэтому спинномозговые нервы являются смешанными, так как содержат двигательные (эфферентные) волокна от клеток передних рогов, чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов и вегетативные волокна от клеток боковых рогов и узлов симпатического ствола.
Выйдя из центрального канала через межпозвоночные отверстия, спинномозговые нервы делятся на передние ветви (rr. anteriores), иннервирующие кожу, мышцы конечностей и передней поверхности туловища; задние ветви (rr. posteriores), иннервирующие кожу и мышцы задней поверхности туловища; менингеальные ветви (rr. meningei), направляющиеся к твердой оболочке спинного мозга, и соединительные ветви (rr. communicantes), содержащие симпатические преганглионарные волокна, следующие к узлам симпатического ствола (gangl. trunci sympathici). Передние ветви шейных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов образуют пучки соответствующих сплетений, от которых отходят периферические нервы.
Нервное волокно (аксон) является главным структурным элементом периферического нерва. Различают миелиновые и безмиелиновые нервные волокна. Миелиновые нервные волокна делятся на толстые, которые проводят импульсы со скоростью 40–70 м/с, и тонкие, проводящие импульсы со скоростью 10–20 м/с. Скорость проведения импульса по безмиелиновым нервным волокнам составляет 0,7–1,5 м/с. Волокна с толстой миелиновой оболочкой обеспечивают проведение сложных и глубоких видов чувствительности (двухмерно-пространственное чувство, дискриминационное чувство, стереогноз, суставно-мышечное чувство и др.), волокна с тонкой миелиновой оболочкой – болевую, температурную и тактильную, а безмиелиновые волокна – только болевую чувствительность. При этом волокна с тонкой миелиновой оболочкой участвуют в формировании ощущения локализованной боли, безмиелиновые – диффузной боли. Миелиновые аксоны преобладают в соматических (спинномозговых и черепных) нервах, безмиелиновые
– в висцеральных нервах симпатической части вегетативной нервной системы; нервы ее парасимпатической части (блуждающий, корешок глазодвигательного нерва и др.) в основном состоят из миелиновых нервных волокон.
Нервные волокна сгруппированы в отдельные пучки различного калибра, отграниченные от других образований нервного ствола периневральной оболочкой. На поперечном срезе нервов человека соединительнотканные оболочки (эпиневрий, периневрий) занимают значительно больше места (67–84 %), чем пучки нервных волокон. Пучки в нервных стволах могут располагаться относительно редко, с
промежутками в 170–250 мкм, и более часто – расстояние между пучками менее 85 —170 мкм.
Эпиневрий нервов с большим количеством пучков изобилует кровеносными сосудами малого калибра. В нервах с небольшим количеством пучков сосуды одиночные, но более крупные. Толщина пучков зависит не только от количества, но и от типа составляющих их нервных волокон. Более мощные пучки образованы миелиновыми волокнами. В связи с тем что нервные волокна переходят из одного пучка в другой, образуются сложные внутристволовые сплетения. Этим отчасти объясняется отсутствие четких зон нарушения двигательной, чувствительной и вегетативной функций при частичном повреждении нерва.
Шейное сплетение (plexus cervicalis) (рис. 24). Сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (C1—C4) и располагается сбоку от поперечных отростков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, под грудино-ключично- сосцевидной мышцей. Из него выходят кожные и мышечные ветви к глубоким мышцам шеи, которые участвуют в иннервации волосистой части головы, уха, шеи, диафрагмы и надплечья. При поражении возникают боли и расстройства чувствительности в зоне иннервации.
Шейное сплетение формирует следующие нервы.
Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) формируется из передних ветвей С1—С3 шейных спинномозговых нервов. Он иннервирует кожу латеральной части затылочной области и частично ушную раковину. При раздражении нерва возникает затылочная невралгия, а при компрессионно-ишемических поражениях – парестезии в наружной затылочной области.
Рис. 24. Шейное сплетение:
1 – подзатылочный нерв; 2 – большой затылочный нерв; 3 – малый затылочный нерв; 4 – большой ушной нерв; 5 – поперечный нерв шеи; 6 – надключичные нервы; 7 – диафрагмальный нерв; 8 – шейная петля; 9 – верхний шейный узел; 10 – подъязычный нерв
Большой ушной нерв (n. auricularis magnus) образуется из передних ветвей С3 —C4 шейных спинномозговых нервов и обеспечивает иннервацию мочки уха, ушной раковины и наружного слухового прохода.
Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) формируется из передних ветвей С2
—С3 шейных спинномозговых нервов и иннервирует кожу латеральной и передней областей шеи.
Надключичные нервы (nn. supraclavicularis) образуются из волокон передних ветвей C3—C4 шейных спинномозговых нервов и иннервируют кожу надключичной, подключичной, надлопаточной областей и верхненаружного отдела плеча.
Поражение надключичных нервов сопровождается болевым синдромом в зоне иннервации, усиливающимся при наклонах головы в стороны. Интенсивные боли сопровождаются, как правило, тоническим напряжением затылочных мышц, приводящим к вынужденному положению головы (в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с менингеальным синдромом). Кроме того, наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности в зоне иннервации и болевые точки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) образуется из С3—C5 шейных