Маточные вены образуют узкопетлистое тонкостенное сплетение, расположенное по ходу маточных артерий. Различают три основных пути венозного оттока от матки. Верхний – в яичниковую вену, которая направляется в забрюшинное пространство и впадает слева в почечную вену, а справа – в нижнюю полую вену.
Вены среднего отдела образуют маточную вену, впадающую во внутреннюю подвздошную. Мелкие вены данного отдела широко анастомозируют с венами нижнего отдела (влагалищно-маточное сплетение), собирающими венозную кровь от шейки матки и влагалища. Это сплетение, сливаясь с венами боковых и нижних отделов мочевого пузыря, образует мощное пузырно-влагалищное сплетение. Последнее располагается книзу от мочеточников, в основании параметрия. Его коллектором является внутренняя подвздошная вена.
Лимфатическая система.
Из лимфатических капилляров наружных половых органов, области наружного отверстия мочеиспускательного канала и нижней трети влагалища формируются лимфатические протоки и коллекторы, впадающие в поверхностные паховые лимфатические узлы. Из средней трети влагалища отток совершается в узлы, расположенные по обеим сторонам прямой кишки между ее стенкой и подвздошной артерией.
Из верхней трети влагалища от передней его стенки лимфатические протоки направляются в область задней стенки мочевого пузыря, от задней стенки – в несколько лимфатических стволов, идущих по нижнему отделу параметрия к боковым крестцовым лимфатическим узлам.
От шейки матки отток лимфы происходит двумя путями:
1.из боковой стенки шейки вдоль маточных артерий кнаружи до внутренних подвздошных лимфатических узлов;
2.из задней стенки шейки в крестцовые лимфатические узлы.
В области нижней и средней трети лимфатические сосуды матки идут вместе с шеечными по направлению к внутренним подвздошным лимфатическим узлам, в области верхней трети и дна – вдоль широкой маточной связки, сливаясь с яичниковыми лимфатическими сосудами, и впадают в нижние поясничные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды шейки и тела матки анастомозируют не только между собой, но и с лимфатическими сосудами прямой кишки, коллекторы которых впадают в лимфатические узлы, заложенные в ее брыжейке.
Для половых органов регионарными лимфатическими узлами являются околошеечные, параметральные, запирательные, внутренние и наружные подвздошные, которые могут делиться на первичные, вторичные и промежуточные.
Регионарными лимфатическими узлами для наружных половых органов, промежности являются поверхностные паховые лимфатические
36
узлы, расположенные поверх широкой фасции бедра, и глубокие паховые лимфатические узлы, локализующиеся под ней.
Глубокие паховые лимфатические узлы располагаются в бедренном канале и являются коллектором нижнебоковых поверхностных участков тела матки, от которых лимфатические протоки идут вдоль круглой маточной связки.
По ходу наружных подвздошных сосудов располагаются наружные подвздошные узлы, в которые поступает лимфа из паховых узлов. У бифуркации общей подвздошной артерии находятся внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые являются регионарными для мочевого пузыря, средней и верхней трети влагалища, шейки и параметрия матки. Общие подвздошные лимфатические узлы, собирающие лимфу от наружных и внутренних подвздошных узлов, располагаются сбоку от общей подвздошной артерии. Около аорты находятся парааортальные лимфатические узлы (верхние и нижние), являющиеся регионарными для тела матки, яичников и труб. При этом верхние парааортальные узлы собирают лимфу от дна матки, труб и яичников, а нижние – только от матки, включая ее дно и тело.
Иннервация
Симпатическая иннервация половых органов осуществляется нижнепередними отделами нижнего подчревного сплетения, образующего большое маточное сплетение. Достигнув задней поверхности прямой кишки, это сплетение делится на два параллельно идущих подчревных сплетения. Сюда же присоединяются нервные волокна из крестцового сплетения, собирающиеся в тазовый нерв и далее направляющиеся к матке и мочевому пузырю. При непосредственном вхождении нервных стволов в половые органы они образуют сплетения, заложенные в соединительнотканных капсулах.
На матке сплетения густо расположены в области шейки и в параметрии у ребер матки. Скопления ганглиозных клеток, соединительнотканных и нервных волокон вокруг шейки матки выделяются в отдельный шеечный узел. Кроме того, значительное число мелких сплетений концентрируется на передней поверхности шейки матки, боковой стенке влагалища и в области треугольника мочевого пузыря. Вокруг прямой кишки мелкие нервные сплетения не образуют скоплений и распределяются равномерно.
Чувствительные нервы, идущие к наружным половым органам, берут начало из крестцового сплетения, образуя половой нерв. Он выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и через малое седалищное отверстие проникает в седалищно-прямокишечную ямку. Далее он направляется кпереди и, проходя около седалищного бугра, снабжает двигательными волокнами поверхностные мышцы промежности
37
и урогенитальную диафрагму. Чувствительные волокна полового нерва заканчиваются в коже промежности и наружных половых органов.
2.5. АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА
К наружным половым органам относятся большие и малые срамные губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия, клитор и луковица преддверия влагалища.
Большие половые губы представляют собой наружную границу вульвы, ограничивая половую щель. Они соединяются друг с другом под лонным сочленением и сзади над промежностью при помощи передней и задней спаек.
Впереди задней спайки лежит уздечка с ладьеобразной ямкой, которая отделяется от входа во влагалище девственной плевой. Кнутри от больших половых губ расположены малые, окружающие со всех сторон преддверие влагалища. Они представляют собой две тонкие кожные складки, разделенные межгубной бороздой.
В преддверие влагалища открывается отверстие влагалища. Вентрально малые половые губы расщепляются на две ножки, которые охватывают в виде крайней плоти головку клитора.
Справа и слева от ладьевидной ямки девственной плевы открываются выводные протоки большой железы преддверия влагалища. По размерам железа не превышает горошину. Форма ее округлая, длина выводного протока не превышает 2-2,5 см.
Пещеристые тела у женщины представлены клитором и луковицами преддверия влагалища. Клитор состоит из ножек, тела и головки. Сзади ножки прикреплены непосредственно к надкостнице нисходящих ветвей лобковых костей. По направлению кверху и кпереди они постепенно отходят от подлежащих тканей, становятся свободными и, сливаясь друг с другом, образуют тело клитора, на котором располагается его головка. Пещеристые тела окружены плотной фиброзной оболочкой, продолжающейся кверху от тела клитора и переходящей в поддерживающую связку.
Кровоснабжение клитора осуществляется глубокой артерией клитора (из внутренней половой артерии), которая подходит к каждой его ножке. Далее она переходит в дорсальную артерию клитора, разветвляющуюся в теле и головке клитора. Каждая ножка клитора сверху и спереди покрыта седалищно-пещеристой мышцей. Венозный отток осуществляется за счет дорсальной вены клитора, впадающей в мочепузырное венозное сплетение.
Луковицы преддверия – гомолог пещеристого тела мужского мочеиспускательного канала – лежат по обеим сторонам входа во влагалище в основании больших и малых половых губ. Утолщенные концы луковиц тесно прижаты к большим железам преддверия, а
38
заостренные доходят до наружного отверстия мочеиспускательного канала, соединяясь друг с другом при помощи промежуточной части, окутывающей его. Кровоснабжение луковиц осуществляется за счет артерии луковицы преддверия влагалища (из внутренней половой артерии), а венозный отток – через внутреннюю половую вену. Верхняя поверхность луковиц покрыта луковично-губчатой мышцей.
Влагалище представляет собой утолщенную спереди и сзади трубку, имеющую на поперечном разрезе вид буквы Н, причем передняя и задняя стенки соприкасаются друг с другом. Длина влагалища в среднем 7-8 см, а ширина 2-3 см. Передняя стенка влагалищной трубки короче задней. Проксимальный конец влагалища в виде свода окружает вдающуюся в его просвет шейку матки (ее влагалищная часть) так, что образуются передний и задний, а также два боковых влагалищных свода.
Вход во влагалище отграничен от наружных половых органов девственной плевой. Слизистая оболочка передней и задней стенок влагалища образует ряд поперечных складок, причем передняя стенка влагалища с своей дистальной трети слегка выпячивается в просвет влагалища. В этом месте проходит мочеиспускательный канал.
Стенка влагалища имеет толщину 3-4 мм, состоит из двух основных слоев. В слизистой оболочке расположены сосочки, желез нет, а попадаются только отдельные лимфоидные фолликулы. В слизистой заложено большое количество эластических волокон. Мышечные волокна постепенно переходят в мышечную систему шейки матки. Волокна преимущественно гладкомышечные, состоящие из трех слоев: внутреннего (продольного), среднего (кольцевидного) и наружного (продольного). Аналогична связь мышечного слоя задней стенки влагалища с нижней третью прямой кишки. Мышечная и слизистые оболочки тесно связаны друг с другом. Снаружи влагалище покрыто соединительнотканной оболочкой, которую некоторые анатомы считают отдельным слоем.
Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет ветвей внутренней подвздошной артерии. Наибольшая из них – влагалищная артерия – является нисходящей ветвью маточной артерии. Проходя по боковым стенкам влагалищной трубки, она осуществляет кровоснабжение в основном ее верхней трети. Нижняя пузырная артерия кровоснабжает среднюю треть, а средняя прямокишечная и внутренняя половая – нижнюю треть влагалищной трубки.
Влагалище иннервируется ветвями маточно-влагалищного сплетения, а чувствительная – за счет крестцовых спинальных узлов (I-IV пара).
Мускулатура тазового дна состоит из диафрагмы таза, мочеполовой диафрагмы и двух поперечнополосатых мышц – седалищно-пещеристой и луковично-губчатой.
39
Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход (состоит из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц), копчиковой мышцей и наружным сфинктером заднего прохода.
Отдельные пучки мышцы, поднимающей задний проход, начинающиеся по периферии тазового кольца, сливаются по средней линии позади прямой кишки в мышечную пластину. Передний отдел мышцы, поднимающей задний проход, ограничивающий ворота тазовой диафрагмы, состоит из двух ножек, которые так и называют ножками мышцы, поднимающей задний проход. Ножки образуют с обеих сторон равномерный скат к середине. Щель в мышце, поднимающей задний проход, служит для прохождения прямой кишки, влагалища и мочеиспускательного канала. От внутреннего края ножек мышцы, поднимающей задний проход, отходят несколько волокон, прикрепляющихся к тканям промежности сзади и спереди от прямой кишки. Они называются передними прямокишечными волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Благодаря им щель в мышце, поднимающей задний проход, разделяется на передний отдел, где располагаются влагалище и мочеиспускательный канал, и задний, где локализуется прямая кишка.
От мышцы, поднимающей задний проход, к стенке влагалища и мочеиспускательному каналу мышечные волокна не отходят, поэтому половая щель как бы изолирована от мышечной пластины. Мышечная пластина мышцы, поднимающей задний проход, отделяет полость таза от нижележащих отделов, где находится седалищно-прямокишечная ямка. В клетчатке седалищно-прямокишечной ямки располагается главный сосудисто-нервный пучок промежности – внутренние половые артерии и вена, половой нерв. Внутренняя половая артерия попадает сюда из малого таза через большое седалищное отверстие, отдавая большое число ветвей, анастомозирующих с ветвями наружной половой артерии.
Половой нерв имеет многочисленные ответвления. Основной ствол его располагается на внутренней стороне восходящей ветви седалищной кости приблизительно на 2 см выше седалищного бугра.
Мочеполовая диафрагма имеет вид треугольной сухожильной пластины, как бы вставленной в лонную дугу. Она состоит из различных по морфологическим свойствам мышечных групп.
Между двумя фасциальными листками мочеполовой диафрагмы находится глубокая поперечная мышца промежности. Часть ее, охватывающая мочеиспускательный канал, образует его сфинктер. В свою очередь проксимальная часть сфинктера носит название наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Однако глубокая мышца промежности не полностью выполняет лобковую дугу и отделяется от нее двумя связками. Одна образуется за счет слияния фасциальных пластин, другая идет по нижнему краю симфиза (дугообразная связка лобка).
40