Материал: OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Влагалище проходит через мочеполовую диафрагму у ее заднего края таким образом, что большая часть этой сухожильной мышечной пластины оказывается лежащей между симфизом и передней влагалищной стенкой. Задний отдел мочеполовой диафрагмы находится в тесной связи с луковично-губчатой мышцей, поверхностной поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером прямой кишки. Место соединения перечисленных мышц с пучками соединительнотканных и эластических волокон носит название сухожильного центра промежности.

Кровоснабжение дна полости таза осуществляется преимущественно ветвями внутренней половой артерии. В кровоснабжении собственно промежности участвует также наружная половая артерия.

Мышцы тазового дна иннервируются крестцовым сплетением, половым нервом и тазовыми промежностными нервами, а также поясничным сплетением.

2.6. АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Мочеточник представляет собой уплощенно-цилиндрическую трубку диаметром около 5 мм, длиной около 30 см. Толщина его стенки около 1 мм. Левый мочеточник длиннее правого на 1-2 см. Стенка мочеточника состоит из трех слоев: наружного – рыхлой соединительной ткани, среднего – мышечного, имеющего три слоя (наружный, средний циркулярный, внутренний продольный), и внутреннего – слизистой оболочки, представленной переходным эпителием. Просвет мочеточника имеет фестончатую конфигурацию.

В мочеточнике различают брюшной (до терминальной линии) и тазовый (до впадения в мочевой пузырь) отделы.

Тазовый отдел мочеточника делится на две части: пристеночную, прилегающую к стенке малого таза, и висцеральную, которая располагается в околоматочной клетчатке и в основании широкой связки и удалена от шейки матки на 1-3 см. Эта часть тазового отдела мочеточника (длиной не более 3 см) в свою очередь делится на юкставезикальную и интрамуральную (проходящую внутри стенки мочевого пузыря) части. Интрамуральный отрезок частично располагается внутри мышечного слоя мочевого пузыря, а частично в слизистой оболочке.

Мочеточник, проходя в малый таз, имеет три физиологических сужения, где просвет его уменьшается до 2-3 мм; первое – место перехода через терминальную линию и вступления в малый таз, второе – место перекреста с маточной артерией, где мочеточник расположен ниже и несколько латеральнее, третье – место впадения мочеточника в мочевой пузырь.

На всем протяжении тазовый отдел мочеточника окружен фасциальным футляром и жировой клетчаткой, что обеспечивает хорошую его подвижность и различное положение при смещении матки. Во время

41

операции хирург должен внимательно следить за тем, чтобы не перевязать и не ранить мочеточник.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется следующим образом: верхняя треть – почечной артерией, средняя – общей подвздошной и яичниковой артериями, нижняя – маточной, верхней и нижней пузырными артериями. Широко анастомозируя, эти сосуды образуют во всех слоях мочеточника выраженные сплетения.

Из верхней трети мочеточника венозная кровь оттекает в почечное сплетение, из средней – в грушевидное сплетение и яичниковую вену, из нижней – во внутреннюю подвздошную вену. Забрюшинная венозная сеть, расположенная кпереди от мочеточника, анастомозирует с венами всех лежащих около него органов (почки, ободочная, сигмовидная, прямая кишка).

Лимфатический отток из мочеточников идет в трех направлениях: из верхней трети – в верхние пояснично-аортальные лимфатические узлы, из средней – в подвздошные, из нижней – во внутренние подвздошные. Иннервируются мочеточники аортальным, поджелудочным и тазовым сплетениями.

Емкость мочевого пузыря составляет 500 мл и может быть различной в зависимости от степени наполнения. В мочевом пузыре различают тело, верхушку, дно и шейку. Наименьшую подвижность имеет задненижняя часть пузыря, его дно, обращенное к влагалищу. Кпереди и книзу дно переходит в шейку мочевого пузыря, которая продолжается в мочеиспускательный канал.

От шейки матки мочевой пузырь отделен выраженным слоем рыхлой соединительной клетчатки. С влагалищем он прочно связан посредством пузырно-влагалищной перегородки; слой клетчатки здесь незначителен. Боковые стенки пузыря примыкают к мышцам (мышца, поднимающая задний проход) и отделены от них пристеночным клетчаточным пространством.

Мышечная стенка состоит из гладких волокон и имеет три слоя: наружный (продольный), средний (наиболее мощный, циркулярный) и внутренний (наименее развитый, состоящий из продольных и косых волокон). Все три слоя образуют общую мышцу, изгоняющую мочу, – детрузор. Слизистая оболочка мочевого пузыря отделена от мышечного слоя хорошо выраженным подслизистым слоем. Наиболее фиксированным отделом пузыря является треугольник, вершину которого образует шейка мочевого пузыря, а верхнебоковые углы – правое и левое устья мочеточников. Основание треугольника условное – межмочеточниковая складка. Особенностями треугольника являются отсутствие подслизистого слоя и, следовательно, плотная фиксация слизистой оболочки пузыря к мышечному слою.

42

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет верхних и нижних пузырных артерий. Верхние отходят от пупочной артерии и кровоснабжают верхушку и боковые стенки его, нижние ответвляются непосредственно от внутренних подвздошных артерий и питают основание пузыря и мочепузырный треугольник. Кровоснабжение мочевого пузыря и сеть анастомозов хорошо выражены и осуществляются за счет средней прямокишечной артерии.

Венозный отток осуществляется за счет мощного пузырного сплетения, парного, ветви которого широко анастомозируют между собой

ис венозными сплетениями малого таза. Иннервация мочевого пузыря осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга.

Мочевой пузырь и проксимальный отдел мочеиспускательного канала составляют единую систему, основой которой служат мышечные волокна, способные длительное время находиться в состоянии достаточно выраженного тонуса. Внутреннее отверстие уретры располагается на 2,5 см кзади от середины лонного сочленения. Далее канал направляется книзу

икпереди и заканчивается наружным отверстием, открывающимся в среднем отделе преддверия влагалища на 2 см кзади от основания клитора. Общая длина мочеиспускательного канала около 4 см. Мышечная оболочка состоит из трех слоев: наружного и внутреннего продольных и среднего циркулярного. Последний принимает активное участие в формировании сфинктеров. Отличительной особенностью слизистой оболочки является ее богатство эластическими волокнами, обеспечивающими большую пластичность. Большая часть слизистой выстлана переходным эпителием – уротелием. Вблизи от наружного отверстия в канал открываются парауретральные протоки мочеиспускательного канала, имеющие большое значение в возникновении, течении и поддержании воспалительных процессов.

Уретра за счет фасциально-мышечной пластины, так называемой мочеполовой диафрагмы, а также передних и задних лобково-пузырных связок фиксируется к нижней ветви лобковой кости. Связки ограничивают ее подвижность, что особенно важно при повышении внутрибрюшного давления.

Вокруг уретры располагаются множественные мышечные волокна, принимающие участие в удержании мочи. В области шейки пузыря располагается мышечный циркулярный пучок гладких волокон, а дистальнее его пучок поперечнополосатых мышечных волокон, переходящих на мочеполовую диафрагму и расположенных вокруг влагалища. Количество и выраженность поперечнополосатых мышечных пучков уменьшаются по направлению от мочеполовой диафрагмы к шейке пузыря. При надрыве или разрыве связок, мышечных волокон может возникнуть недержание мочи.

43

Кровоснабжение мочеиспускательного канала осуществляется наружной и внутренней половыми артериями, а также нижней пузырной артерией. Венозный отток идет в пузырное венозное сплетение.

Иннервация мочеиспускательного канала происходит за счет обоих нижних подчревных сплетений, а также тазовых и половых нервов.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

44

A.В седалищно прямокишечной

B.В предпузырной

C.В околопузырной

D.В околоматочной

E.В предпузырной и околоматочной

45