По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Увеличение или уменьшение длины полости матки указывает на наличие патологических изменений (аденомиоз, миома матки, гипоплазия матки и т. д.). Различная длина в области углов матки указывает на ее асимметрию. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteversio зонд направляется кпереди, в положении retroversio зонд направляется кзади. Рельеф стенок полости матки в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, говорит о наличии субмукозной миомы. Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный процесс. При аномалиях развития матки определяется перегородка в матке или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться ввиду легкого ранения тканей при полипозе, эндометрите или раке матки.
При зондировании могут быть осложнения:
перфорирация стенки матки;
образование ложного хода.
Это может произойти, если перед зондированием не произведено влагалищное исследование и не определено положение матки, а также если введение зонда осуществлялось с усилием.
4.2. БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. АСПИРАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИЯ)
БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологической практике это иссечение кусочка патологического образования в области наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса. Используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визуальным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию.
Биопсия может быть произведена с помощью скальпеля, конхотома или петлей электрода от аппарата для электрокоагуляции.
Техника ножевой биопсии шейки матки несложна. После дезинфекции вульвы, кожи промежности и влагалища раствором йода обнажают шейку матки при помощи зеркал, обрабатывают ее спиртом, захватывают пулевыми щипцами и низводят. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с основанием наружу (размером не менее 1 см) и вершиной в толще ткани таким образом, чтобы в него входила патологически измененная (эрозия, лейкоплакия и др.) и здоровая ткань. Нельзя захватывать пинцетом эпителиальный покров вырезаемого кусочка,
71
чтобы его не повредить. Кровотечение из раны останавливают тампонадой влагалища или наложением на рану 1-2 кетгутовых швов.
АСПИРАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИЯ)
Пайпель-биопсия эндометрия является диагностическим методом, позволяющим произвести исследование эндометрия без расширения цервикального канала, в связи с чем не требует введения обезболивающих и наркотических средств. Иногда эта процедура может выполняться для проведения некоторых лечебных манипуляций.
Преимущества пайпель-биопсии:
-безболезненность метода, отсутствие необходимости во введении обезболивающих препаратов;
-редкие случаи возникновения осложнений;
-нет надобности в расширении шейки матки;
-простота процедуры;
-возможность повторного проведения процедуры в связи с отсутствием негативного воздействия на организм;
-нет надобности в госпитализации пациентки;
-возможность проведения больным с серьезными сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.
Основные показания для ее проведения:
-гиперплазия эндометрия;
-бесплодие невыясненного генеза;
-кровотечение на фоне приема гормональных средств;
-нерегулярный менструальный цикл;
-эндометрит;
-полипы эндометрия;
-миома матки.
Подготовка и техника выполнения пайпель-биопсии
Техника выполняется тонкой трубочкой, диаметр которой составляет 2,3 мм, 4 мм. Инструмент внутри полый, это необходимо для забора материала на исследование.
Обычно манипуляция проводится с 20-го по 25-й день от начала менструального цикла, а при меноррагии – переносится на 7-й-10-й день после начала менструации. В климатическом периоде данное обследование можно проводить в любое удобное время.
За 3-4 дня до диагностики необходимо отказаться от половых контактов, не пользоваться вагинальными свечами, кремами. Следует сдать мазок на микрофлору влагалища. Перед проведением ЭКО пайпельбиопсию эндометрия назначают за цикл до начала приема лекарственных средств, имеющих гормональную основу.
При подозрении на онкологию, обследование эндометрия пайпельбиопсией проводится в любой день, как можно раньше.
72
Противопоказания: воспалительный процесс, инфекционные заболевания, беременность, нарушение свертываемости крови.
4.3. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ
Диагностическое выскабливание полости матки представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическими образованиями, которые могут из нее исходить.
Условия для проведения диагностического выскабливания полости матки:
проводится в условиях стационара,
при строгом соблюдении асептики и антисептики.
Обезболивание: местная парацервикальная анестезия 0,25% раствором новокаина или масочный наркоз эфиром или закисью азота.
Показания для диагностического выскабливания полости матки:
маточные кровотечения,
дисфункциональные нарушения менструального цикла,
подозрение на злокачественные опухоли матки,
подозрение на плацентарный и децидуальный полипы,
подозрение на гиперплазию и полипоз слизистой полости матки,
неполный выкидыш и др.При полипах, гиперплазии, неполных выкидышах выскабливание производят не только с диагностической, но и
стерапевтической целью.
Противопоказанем для планового выскабливания полости матки является острый воспалительный процесс половых органах.
Техника диагностического выскабливания полости матки.
После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и на переднюю губу накладыают пулевые щипцы. Производят зондирование полости матки и расширение канала шейки расширителями Гегара до № 9- 10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель задерживают в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель. После расширения канала шейки приступают к выскабливанию полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осторожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки
73
из полости матки, осторожно поворачивают ее на 180°. Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб тщательно собирают в емкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование.
Особенности, которые могут встретиться при выскабливании полости матки, зависят от характеpa патологического процесса. Неровная, бугристая поверхность стенок матки может быть при интерстициальной или субмукозной миоме, поэтому выскабливание производят осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Повреждение капсулы миоматозного узла может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование. Соскоб может иметь вид крошковатых масс, характерных для распадающихся злокачественных опухолей. В таких случаях не следует производить полного выскабливания, чтобы не перфорировать стенку матки, измененную опухолью. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует производить раздельное диагностическое выскабливание матки.
Раздельное диагностическое выскабливание заключается в том, что сначала производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую полости матки и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки получен соскоб.
Ведение послеоперационного периода после выскабливания полости матки.
После выскабливания полости матки больную на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота. Через 2 часа разрешают вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3-й день, если нет осложнений.
4.4. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА
Показанием для пункции через задний свод влагалища является подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза. Пункция производится с целью уточнения диагноза внематочной беременности при нечетко выраженной клинической картине. В случаях трудной дифференциальной диагностики между пельвиоперитонитом и нарушенной внематочной беременностью пункция помогает распознать воспалительный процесс. Иногда пункцию применяют с целью выяснения направления разреза при кольпотомии.
Условия проведения пункции заднего свода.
Пункцию заднего свода производят в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед операцией
74
необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Пункцию заднего свода производят толстой иглой длиной 10-12 см, надетой на 10граммовый шприц.
Методы анестезии
При пункции заднего свода применяют масочный (закиснокислородный, фторотановый и др.), внутривенный наркоз или местную анестезию раствором новокаина 0,25% 5-10 мл.
Техника пункции заднего свода
Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 5% йодной настойкой. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки и на заднюю губу накладывают пулевые щипцы. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод на глубину 2-3 см., до ощущения проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя, жидкость набирается в шприц. Если жидкость не поступает в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям производят бактериологическое, цитологическое или биохимическое его исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови.
4.5. ГИСТЕРОСКОПИЯ И ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ
ГИСТЕРОСКОПИЯ – метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Впервые гистероскопию выполнил в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. В дальнейшем, с внедрением волоконной оптики и мониторов, возможности гистероскопии значительно расширились.
Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.
75