Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьезные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.
Показания к выполнению диагностической гистероскопии.
Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).
Кровяные выделения в постменопаузе.
Подозрение на подслизистую ММ, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, наличие в полости матки остатков плодного яйца, наличие инородного тела в полости матки, перфорацию стенки матки.
Уточнение места расположения ВМК или его фрагментов.
Бесплодие.
Невынашивание беременности.
Контрольное исследование полости матки после ранее перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии.
Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и
для любого планового внутриматочного вмешательства:
Общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.).
Острые воспалительные заболевания половых органов.
III-IV степень чистоты влагалищных мазков.
Тяжелое состояние больной при наличии заболеваний сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек).
Беременность (желанная).
Распространенный рак шейки матки;
Профузное маточное кровотечение.
Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:
подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. Гистероскопию следует рассматривать как оперативное
вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в
76
экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии.
Указанные исследования могут быть выполнены в амбулаторных условиях до поступления пациентки в стационар. В распоряжении врача при плановой гистероскопии достаточно времени для проведения психологической подготовки пациентки. Подготовка должна включать разъяснение целей исследования, а также коррекцию выявленных изменений в организме женщины.
Операцию проводят натощак.
В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.
Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3-5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки.
У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.
Методика. В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить ее с помощью какой-либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.
Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.
77
Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций.
Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Лактат-Рингера по Хартману, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.
Пациентку размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, ее величины.
Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее и выровнять направление цервикального канала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального канала расширителями Гегара. Однако при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в матку, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Этап расширения шейки матки очень ответственный, поскольку именно на этом этапе чаще всего и возникает перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом желательно не проводить до самой гистероскопии во избежание травмирования эндометрия.
При необходимости шейку матки расширяют расширителями Гегара до № 6-7. После извлечения расширителя в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптическую систему фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофлятора со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст.
При проведении жидкостной гистероскопии лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11-12 для оттока избытка жидкости. При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и корпуса гистероскопа с двумя каналами (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала расширителя Гегара до № 9-9,5.
Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от источника освещения, проводник со средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.
78
В последние годы появились инструменты малого диаметра (минигистероскопы), которые позволяют проводить диагностическую гистероскопию и даже небольшие операции без расширения цервикального канала.
Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в полость матки, необходимо выждать некоторое время, пока полость матки достаточно не расширится, чтобы произвести ее осмотр. Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Если видимость плохая из-за пузырьков газа или крови, необходимо немного подождать, пока они не выйдут из полости матки наружу. Сначала гистероскоп лучше вводить с наполовину открытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно либо частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.
Поочередно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным.
Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.
Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин в зависимости от фазы менструального цикла и возраста.
Эндометрий в фазе пролиферации
Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7- го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледнорозового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета. Устья маточных труб легко осмотреть с помощью
79
телескопа с углом обзора 30 градусов или при его поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных труб изображение увеличивается. Поскольку давление на устья возрастает они то открываются, то закрываются.
У молодых пациенток дно матки как бы вдается в ее полость (выбухает), также видны углубления в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как седловидную или двурогую матку, хотя это вариант нормы. На самом деле при двурогой матке перегородка обычно опущена низко, а иногда она доходит до области внутреннего зева и, если телескоп сразу же проходит в ту или другую сторону от перегородки, диагноз может быть ошибочным.
Постепенно (начиная с 9-10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде утолщенных складок. Можно осмотреть устья маточных труб.
Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле, в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.
Эндометрий в фазе секреции
Эндометрий сочный, отечный, утолщен с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за патологию (полиповидную гиперплазию). В связи с этим время проведения гистероскопии (фазу менструального цикла) считают очень существенным, и оно должно быть зафиксировано для патоморфолога.
Эндометрий во время менструации
В первые 2-3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2-му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки.
80