Атрофия эндометрия
Нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму. Часто на фоне атрофии эндометрия выявляют внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дне матки.
Эндоцервикс
Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев – с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо. Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, который проникает в строму, образуя глубокие и разветвленные трубчатые железы. На поверхности слизистой оболочки видны глубокие щели, бороздки. В постменопаузе эта складчатость исчезает, поверхность становится более гладкой. Можно увидеть фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета. Также выявляют кисты небольших размеров (наботовы кисты) с белесоватой прозрачной стенкой, слизистым содержимым, голубовато-сероватого цвета. Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает представлена редкими полиповидными разрастаниями. Одиночные полипы цервикального канала видны четко. Необходимо определить место расположения ножки полипа для прицельного и полного ее иссечения. Цервикальный канал необходимо проходить телескопом с особой осторожностью под контролем зрения, во избежание его травмирования и образования ложного хода.
Осложнения. Во время диагностической и оперативной гистероскопии возможны осложнения. Безусловно, большее количество осложнений описано при выполнении оперативной гистероскопии, проведении сложных эндоскопических, длительных по времени операций. Серьезные осложнения редки, но, тем не менее, о них надо помнить и знать их, уметь вовремя распознать и либо предотвратить, либо скоррегировать возникшее осложнение. Описанные осложнения можно разделить на следующие группы:
анестезиологические;
осложнения, вызванные средой для расширения полости матки;
хирургические.
Анестезиологические осложнения
Чаще всего возникают аллергические реакции на вводимые анестетики, вплоть до развития анафилактического шока. В связи с этим перед операцией необходимо полное обследование пациенток. Необходим тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости лекарственных средств. Во время операции возможны и любые другие анестезиологические осложнения, поэтому операционная, где проводят гистероскопию, должна быть полностью оснащена всем необходимым для
81
проведения реанимационных мероприятий, проводится постоянное мониторирование пульса и давления. Анестезиолог в ходе операции вправе решить вопрос о досрочном прекращении процедуры.
Осложнения, вызванные средами для расширения полости матки
Осложнения могут возникнуть как при использовании газа, так и жидких сред.
При использовании углекислого газа возможны следующие осложнения:
сердечные аритмии вследствие метаболического ацидоза;
газовая эмболия, которая может привести к смертельному исходу. Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при
аускультации выслушивают типичное «журчащее», дробное дыхание. Успех лечения зависит от времени диагностирования осложнения и раннего начала коррекции.
Профилактическими мерами для предотвращения этих грозных осложнений считают:
соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (5060 мл/мин) и давления в полости матки (40-50 мм рт.ст.);
для подачи газа в полость матки допустимо использовать только приборы, приспособленные для гистероскопии (гистерофлятор).
При использовании жидкостей наиболее грозным осложнением
считают жидкостную перегрузку сосудистого русла, которая проявляется гиперволемией, гипонатриемией, отеком легких. Риск гипонатриемии связан с применением растворов-диэлектриков, используемых для электрохирургических вмешательств. При жидкостной перегрузке сосудистого русла вводят диуретики, проводят ингаляции кислородом, вводят сердечные препараты. Гипонатриемию лечат внутривенным введением диуретиков и гипертонического раствора. При этом обязательно необходимо контролировать уровень электролитов в крови.
Для предотвращения этих осложнений необходимо соблюдать следующие правила:
использовать расширяющие среды, подходящие для планирующейся операции;
использовать оборудование, позволяющие определять давление в полости матки;
подавать жидкость с определенной скоростью и одновременно отсасывать ее;
поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости для расширения полости матки на возможно низком уровне, обеспечивающем хороший обзор;
постоянно измерять количество введенной и выведенной жидкости;
82
не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомолекулярных растворов и 2000 мл при применении изотонического раствора хлорида натрия;
избегать глубокого повреждения миометрия;
стараться выполнить операцию в максимально короткое время. Таким образом, при использовании любой из существующих на
сегодня сред для расширения полости матки возможны осложнения. Однако осложнений можно избежать, если помнить о мерах предосторожности и методах их лечения.
Хирургические осложнения
Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
К интраоперационным осложнениям относят:
перфорацию матки;
кровотечение.
Самое частое осложнение как при диагностической, так и операционной гистероскопии – перфорация матки. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или при проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки. Факторы, предрасполагающие к перфорации матки: резкая ретроверзия матки, введение гистероскопа при плохом обзоре, наличие распространенной карциномы эндометрия, пожилой возраст пациенток и связанные с этим возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).
На перфорацию указывают следующие признаки: расширитель проходит глубже ожидаемой длины полости матки, нет оттока вводимой жидкости или не удается поддерживать давление в полости матки. Перфорация также может быть распознана при обнаружении в зоне видимости петель кишечника или брюшины малого таза. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких связок матки), эндоскопист видит тонкие «нити», как бы нежную «вуаль». Наблюдают также непроникающие перфорации в стенку матки, при которых диагноз не всегда правильно интерпретируют.
При подозрении на перфорацию матки операция должна быть остановлена. Тактика ведения пациенток при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, а также от того, чем была произведена перфорация, локализации перфорационного отверстия, наличия повреждения органов брюшной полости.
Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и при уверенности, что отсутствуют повреждения органов брюшной полости и признаки внутрибрюшного кровотечения. Назначают холод на низ живота, препараты, увеличивающие сократимость миометрия, антибиотики, гемостатические
83
препараты, проводят динамическое наблюдение. Перфорацию боковой стенки матки наблюдают редко. Тем не менее такое повреждение может привести к образованию гематомы в широкой связке, которая при ее нарастании может потребовать последующей лапаротомии.
Более тяжелые перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом или лазером. Эндоскопическими ножницами редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером.
Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает (за счет ухода жидкости в брюшную полость), при этом резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения проводят консервативное лечение. Если же хирург не уверен в том, был ли электрод активизирован в момент перфорации и есть риск повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости выполняют лапаротомию.
Профилактика перфорации матки:
расширять шейку матки следует бережно, можно использовать ламинарию;
гистероскоп нужно вводить в полость матки под визуальным контролем;
техническое исполнением операции должно быть правильным;
необходимо помнить о возможной толщине стенки матки в разных
ееучастках при проведении хирургических манипуляций;
при операциях повышенной сложности с риском перфорации стенки матки необходим лапароскопический контроль.
Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем, перфорацией матки, проведением хирургической операции.
Если кровотечение возникает сразу же после окончания операции, необходимо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение обычно не бывает обильным, его можно остановить компрессией места наложения пулевых щипцов или наложением шва на шейку матки.
Лечение. Кровотечения, вызванные перфорацией матки, зависят от характера кровотечения, характера перфорации. Возможно консервативное лечение, но иногда требуется выполнение лапаротомии.
Кровотечения, не связанные с перфорацией матки, обычно бывают следствием глубокого повреждения миометрия и травмирования крупных сосудов. Сначала необходимо попробовать скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию. Если эти методы не помогают, можно ввести в полость матки катетер Фолея № 8 с
84
последующим его расширением до 30 мл. Допустимо оставить катетер в полости матки на срок до 12 ч. Такая тампонада сосудов может иметь успех. Помимо этого, следует проводить гемостатическую терапию. Очень редко, если и эта процедура не помогает, приходится выполнять гистерэктомию.
Основная мера профилактики операционных кровотечений состоит в том, что необходимо избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при операциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки.
В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдают следующие осложнения:
кровотечение послеоперационного периода;
инфекционные осложнения;
образование внутриматочных синехий;
гематометра;
ожоговые повреждения соседних органов. ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ представляет собой современный
оперативный метод лечения субмукозных узлов, внутриматочных синехий, полипов и гиперпластических процессов эндометрия при помощи гистероскопа и прилагающегося к нему электрооборудования путем измельчения, иссечения или прижигания патологического очага.
В полость матки вводится гистерорезектоскоп. Он представляет собой эндоскопическую трубку, оснащенную источником света, видеокамерой и миниатюрным электрохирургическим инструментом. Данный прибор позволяет в течение одной процедуры провести качественную диагностику и хирургическое лечение.
Показания к гистерорезектоскопии
Полипы эндометрия.
Субмукозные узлы размером до 5 см в диаметре.
Некоторые аномалии развития матки – наличие перегородки полости матки.
Спайки или синехии полости матки.
Гиперпластические процессы эндометрия.
Межменструальные кровотечения;
Кровотечения в период постменопаузы;
Внутренний эндометриоз (аденомиоз);
Гистерорезектоскопия относится к малым хирургическим операциям, проводится в операционной с соблюдением всех условий стерильности. При этом процедура является малотравматичной и в большинстве случаев женщина может покинуть лечебное заведение уже через несколько часов после операции.
Противопоказания к гистерорезектоскопии
85