на круглую связку матки должно быть тоже перпендикулярным, хотя при этом не возникает никакой опасности. Правую связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки легче пережать двумя зажимами Кохера и перерезать, если матка максимально отведена влево, после чего следует перевязать отдельно каждую связку. А это, в свою очередь, удобнее сделать, если на верхние отделы широких связок матки параллельно краям матки наложить по одному зажиму Кохера; эти зажимы одновременно служат контрклеммами, предупреждают возникновение кровотечения. Далее проникают в глубь таза, как при экстирпации матки, вдоль правого края матки и маточной артерии, пережимают ее, перерезают; с соблюдением этих же предосторожностей пережимают, а затем и перерезают левую связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки и продвигаются книзу к боковой части свода влагалища, пережимают, перерезают и перевязывают левую маточную артерию, после чего, как при предыдущей операции, отсекают матку от влагалища. Перитонизацию производят непрерывным рассасывающимся швом, начиная с заднего листка брюшины; пунктирным швом подходят к связке, подвешивающей яичник, обходят ее, затем круглую связку матки, и завязывают, погружая в забрюшинное пространство, обе культи справа. После чего непрерывным швом сшивают края брюшины пузырноматочного углубления и крестцово-маточной складки, прошивая одновременно и края влагалищной раны, и завершают перитонизацию наложением пунктирного шва, обводящего связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки, после чего завязывают, погружая в забрюшинное пространство культи обеих связок слева. Желательно культи всех, четырех связок во время перитонизации соединить с культей влагалища с целью профилактики его опущения.
Пангистерэктомия (II способ)
Пользуясь только что описанной самой распространенной методикой, хирург искусственно создает на своем пути множество препятствий и тем самым усложняет операцию и удлиняет время ее выполнения. Считается что нет необходимости перевязывать культи и сосуды до удаления матки при закрытом операционном поле, когда доступ, особенно к маточным сосудам и к крестцово-маточным связкам, затруднен; нет необходимости пользоваться таким большим количеством инструментов, в частности зажимов. Этой усложненной методике предлагается более простая, легковыполнимая операция. Она заключается в следующем.
Брюшную полость вскрывают срединным или надлобковым разрезом по Черни. Операцию легче выполнять, как и другие полостные гинекологические операции, при опущенном головном конце операционного стола (в положении Тренделенбурга). На широкие связки матки с обеих сторон от матки параллельно ее краям накладывают два зажима Кохера и матку выводят из брюшной полости или в рану, если она
136
подвижна. При больших размерах матки ее захватывают тугими щипцами или штопором и выводят из брюшной полости. Рану раздвигают ранорасширителем, кишечник ограждают салфетками. Если матка неподвижна, прежде чем приступить к ее удалению, следует внимательно изучить топографию органов малого таза и разъединить сращения. Это лучше всего делать ножницами.
Натянутые тупфером спайки рассекают; концами ножниц отодвигают выделяемый орган, например придатки матки. Особенно осторожно следует разъединять сращения матки и придатков с кишками. Наименее опасно разъединение сращений путем сочетания острого способа с тупым. Разъединять сращения следует, по возможности, под контролем зрения, всегда начиная с наиболее, доступного места. Сальник при наличии сращений, как правило, припаян к половым органам. Если отделить его не удается, следует, не теряя времени, резецировать его на зажимах, затем осторожно и не торопясь отделить кишки. Натягивая матку зажимами Кохера, ножницами рассекают ее сращения со стенками таза. После этого пальцами, введенными в прямокишечно-маточное углубление, осторожно отслаивают придатки матки от заднего листка широкой связки матки и выводят их в рану. Спайки с мочевым пузырем нужно рассечь ножницами, а слипшуюся брюшину пузырно-маточного углубления лучше разъединить тупфером. Таким образом выделенную из сращений матку выводят в рану. Если же из-за укорочения связок матка не выводится, следует приступить к операции и вывести ее из брюшной полости только после рассечения связок.
Матку натягивают и, насколько это возможно, отводят влево. При этом должна быть натянута правая связка, подвешивающая яичник, которая захватывается зажимом строго перпендикулярно. Если матку удаляют без придатков, то одним зажимом захватывают трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника и перерезают, как при надвлагалищной ампутации матки, производимой этим же способом. Необходимо помнить, что при наложении зажима на связку, подвешивающую яичник, можно захватить и мочеточник, который проходит под листком брюшины вблизи этой связки. При натягивании связки мочеточник остается на задней стенке таза. Захваченные в один зажим хорошо натянутые связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки рассекают ножницами; не прерывая разреза, рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки. Сразу же отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки и верхней трети влагалища. При этом широко обнажается маточная артерия, которую нужно захватить (одновременно с влагалищной ветвью) у боковой части свода влагалища зажимом Кохера и перерезать ножницами. Во время наложения зажима на маточную артерию следует очень сильно натянуть
137
матку. Маточная артерия может быть захвачена и латеральнее ее разветвления на ветви и влагалищную артерию. Артерия, проходящая у боковой части свода влагалища, должна быть хорошо видимой. Таким же способом и с теми же предосторожностями пережимают и перерезают связки и сосуды слева. После этого матку подтягивают к лобковому симфизу, рассекают поперек прямокишечно-маточную складку брюшины и строго перпендикулярно пережимают прямокишечно-маточные связки (удобнее зажимом Микулича или другим надежным изогнутым зажимом). Тампон из влагалища извлекают. Влагалище пережимают двумя зажимами, между которыми его рассекают ножницами или скальпелем. При отсутствии специальных зажимов переднюю его стенку вскрывают ножницами, влагалище обрабатывают 2% раствором йода спиртовым и тампонируют, после чего свод влагалища циркулярно рассекают ножницами без предварительного захватывания его стенок щипцами или зажимами. Фиксирование краев влагалищной раны необходимо лишь в отдельных случаях у очень тучных женщин, когда операционное поле закрыто отвисающей жировой тканью. Захватывание влагалищной части шейки матки щипцами и ее выведение в брюшную полость может быть излишней манипуляцией, замедляющей ход выполнения операции.
После отсечения матки края влагалищной раны прошивают узловатыми рассасывающимися швами, а если влагалище остается открытым для дренирования околоматочной клетчатки или брюшной полости, накладывают один узловатый наводящий шов посередине. Зажимы на связках и сосудах заменяют лигатурами. Тщательную перитонизацию производят непрерывным рассасывающимся швом, соединяющим листки широкой связки матки и край брюшины пузырноматочного углубления, с одновременной фиксацией к краям боковых частей свода влагалища культей связок. Удобнее начинать перитонизацию справа: прошив задний листок брюшины и задний край раны у боковой части свода влагалища, подхватывают той же ниткой брюшину, покрывающую связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки, а также передний листок брюшины и передний край раны у боковой части свода влагалища, после чего короткий конец лигатуры завязывают. При этом культи связок не только перитонизируют, то есть погружают в забрюшинное пространство, но и подшивают к влагалищной ране. В дальнейшем листки широкой связки матки соединяют непрерывным рассасывающимся швом, несколько раз проведенным через края влагалища, и заканчивают перитонизацию фиксацией культей левых связок к своду влагалища, погрузив их под брюшину.
После тщательного туалета и удаления из брюшной полости инструментов и салфеток операционную рану зашивают послойно наглухо.
Лапараскопическая сакровагинопексия
Генитальный пролапс – серьезная прогрессирующая патология,
138
которая доставляет женщине множество проблем и практически может приковать ее к постели. Основной причиной развития пролапса является ослабление мышечно-связочного аппарата, вызываемое различными травмами или, реже, врожденными патологиями. На последних стадиях развития болезни единственным результативным способом избавления от нее является оперативная хирургия. В качестве одного из эффективных методов устранения выпадения органов малого таза часто применяется такой вид хирургии, как лапараскопическая сакровагинопексия.
В процессе применения такого способа оперативного лечения пролапса, хирурги проводят фиксацию культи вагинального канала и его стенок, а также матки и ее шейки к костному выступу в тазовую область крестцового отдела позвоночника. Задняя и передняя стенки влагалища максимально аккуратно отделяются от прямой кишки и мочевого пузыря для высвобождения пространства для установки специального эндопротеза, представляющего собой полихлорвиниловую сетку. Имплантат закрепляется на тазовых мышцах и наружных стенках вагинального канала в нескольких точках посредством узловых швов. Таким методом при сакровагинопексии получают равномерное рассредоточение нагрузки, чтобы натянуть эндопротез и имплантировать его в ткани органов. Основным держателем протеза является крестцовый мыс позвоночника.
Полости сетки быстро зарастают соединительной тканью, что образует достаточно прочный связочный аппарат, по сути, формируются новые фасции мышечной ткани. Протез прочно фиксирует органы в анатомическом положении и существенно снижает возможность повторного выпадения.
Проводиться операция при опущении мочевого пузыря, матки или влагалища.
Назначается она обычно на 5-12 день менструального цикла. Подобный метод хирургического лечения пролапса практически бескровный и длится не более 2 часов.
Подготовка к операции
Перед проведением лапараскопической сакровагинопексии пациентке назначается ряд анализов расширенные исследования крови и мочи, цитологические мазки и УЗИ органов малого таза. При выявлении какихлибо патологических изменений в мазках, предварительно проводиться курс лечения до полного устранения проблемы.
Последствия операции
Вцелом сакровагинопексия переносится пациентками очень хорошо,
анегативные последствия проявляются лишь в 5-7% случаев. Среди возможных осложнений выделяют образование пролежней в связи с особенностями строения имплантата, а также разрыв эндопротеза при нагрузках. При широком вскрытии межтканевых пространств малого таза
139
существует высокая вероятность повреждения мочеточников, кровеносных сосудов и нервных окончаний.
5.2. ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ
Операция удаления маточной трубы
Чаще всего операция удаления маточной трубы производится по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процессом.
После вскрытия брюшной полости и разведения раны зеркалами в малый таз вводят руку и отыскивают измененную трубу, которую необходимо по возможности вывести в рану. Несколько приподняв кверху трубу, натягивают ее брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют рассасывающимся шовным материалом.
При этом зажимы должны ложиться параллельно ходу трубы и на саму трубу. Не следует стремиться захватывать в зажимы большие участки брыжейки, так как в этих случаях при снятии их и лигировании часть брыжейки может выскользнуть из шва. Это потребует дополнительного прошивания и лигирования.
Можно ограничиться наложением одного ряда зажимов на брижейку и маточную трубу, выше которых производится отсечение трубы. Применявшееся ранее при трубной беременности иссечение интрамурального отдела трубы из стенки матки в настоящее время, как правило, не производится. Это обусловлено тем, что при иссечении таким образом трубы на матке остается рубец, который при последующей маточной беременности может обусловить разрыв матки.
Убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путем прикрытия культей круглой маточной связкой.
При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путем перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой.
Выполнение операций по поводу внематочной беременности вследствие образовавшихся сращений может встретить трудности на этапе выведения трубы. В этих случаях поступают так, как при воспалительном поражении придатков (предварительное разделение сращений и восстановление, по возможности, нормальных анатомических отношений).
Консервативные операции при трубной беременности
При трубной беременности консервативные операции производят в тех случаях, когда больная настаивает на сохранении возможности в будущем иметь ребенка и труба находится в состоянии, позволяющем ее
140