положении, ножницами рассекают трубу на две лопасти длиной 5-7 мм и каждую из них прошивают тонкими рассасывающимися лигатурами. Вкол начинают с серозного покрова, затем нить проводят через толщу трубы, выкалывают в ее просвет и, отступя от выкола на 2-3 мм, вновь прокалывают толщу трубы, выводя лигатуру на серозный покров.
Отведя лигатуры в стороны, отпускают винт зонда-пинцета для того, чтобы бранши его сомкнулись, и ими захватывают конец полиэтиленовой трубки (протектора); энергичным движением протягивают последнюю через маточную трубу и выводят за пределы ампулы.
В области трубного угла одновременно с удалением оставшегося перевязанного участка трубы узким скальпелем проделывают отверстие в матке и проникают в ее полость.
Подобное же отверстие можно проделать без удаления оставшейся части трубы. Для этого, отступя на 2 см книзу и на 2 см медиальнее от трубного угла, в задней стенке матки проделывают скальпелем или специальным пробойником отверстие в ее полость, в которую в последующем будет имплантирована труба. В отверстие вводится полиэтиленовая трубка (проходящая через имплантируемую трубу), которая проводится в полость матки примерно на длину 8-10 см.
Кетгутовые нити, которыми предварительно были прошиты лопасти трубы, крутой иглой проводятся через отверстие в матке изнутри кнаружи, таким образом, чтобы две нити шовного материала от каждой лопасти проходили по периферии отверстия и выводились на серозный покров матки.
Затем оператор и ассистент одновременно с обеих сторон подтягивают и завязывают лигатуры, и труба проникает в полость матки. При этом лопасти трубы расправляются и укладываются своим серозным покровом на эндометрий. Если отверстие в матке оказывается чрезмерно большим, его суживают кетгутовыми швами. Полиэтиленовый протектор прикрепляется одним швом к матке.
Специально стремиться проводить протектор в шеечный канал не нужно, так как в послеоперационном периоде матка сама, благодаря сокращениям, выталкивает его в шеечный канал и влагалище.
Наблюдения за больными показывают, что обычно спонтанное выталкивание полиэтиленовых протекторов за пределы наружного зева происходит на 4-5-й день после операции. В связи с этим отпадает необходимость в использовании рекомендованных некоторыми авторами специальных проводников для выведений протекторов за пределы матки еще во время операции.
Операция пересадки яичника в полость матки
Операция производится по поводу настойчивого желания восстановить возможность деторождения у больных, которым вследствие перенесенных предшествующих операций были удалены маточные трубы.
146
Вмешательство производится в надежде на то, что овуляция произойдет в той части яичника, которая обращена в полость матки, и здесь же наступит оплодотворение и имплантация плодного яйца. Следует учесть, что успех операции в отношении наступления беременности и тем более деторождения очень невелик и не превышает 1-2%.
При этой операции необходимо тщательно освободить яичник и его собственную связку от сращений для придания ему максимальной подвижности. На первом этапе производится рассечение яичника поперек продольной оси и тщательное лигирование раневых поверхностей. Затем на задней поверхности матки, отступя примерно на 2-3 см от дна, близко к соответствующему ее краю производится поперечный разрез стенки длиной 3-4 см; при этом обязательно вскрывается полость матки. Медиальная часть яичника поворачивается примерно на 180° и погружается в полость матки.
Рана матки закрывается мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами. При этом следует избегать чрезмерного натяжения краев раны во избежание значительных нарушений кровоснабжения яичника.
Стерилизация, производимая путем операции на трубах
Наиболее распространенным способом стерилизации женщины является метод операции на трубах. В настоящее время существует уже много самых различных вариаций этих операций и продолжают появляться все новые.
Для ясности изложения мы распределим их на следующие группы:
1.Простая перевязка труб.
2.Раздавливание трубы с ее перевязкой.
3.Простая перерезка трубы между двумя лигатурами.
4.Перерезка трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов.
5.Резекция части трубы с различной обработкой оставшихся ее концов.
6.Эксцизия трубы из угла матки с ее резекцией или удалением.
7.Резекция ампулярного конца трубы.
8.Погружение абдоминального конца трубы.
5.3.ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ
Установление диагноза до операции весьма желательно, так как это позволяет определить объем вмешательства, характер предоперационной подготовки и назначить хирурга соответствующей квалификации.
Доброкачественную опухоль следует дифференцировать от злокачественной опухоли яичника, особенно в I или II стадии распространения процесса. Рак яичника может ничем не отличаться от кистомы, тем более если он возник в кистоме. За доброкачественные опухоли яичников нередко принимают метастатический рак яичников –
147
так называемую опухоль Крукенберга. Первичный очаг при этом может локализоваться в любом органе, чаще в желудочно-кишечном тракте.
Кистому яичников до операции трудно дифференцировать от фолликулярной кисты. Признаки, которые обычно учитывают при диагностике кист яичников, присущи и кистомам. Кисты, как правило, невелики, однако и кистомы вначале могут иметь небольшие размеры. Кисты яичников часто располагаются сбоку и кпереди от матки, но этот признак непостоянен. Трудность распознавания кист и кистом яичников приводит к тому, что опухолью яичника часто именуют ретенционные образования, в которых отсутствует истинный бластоматозный рост.
Фолликулярные кисты пальпируются как тонкостенные кистозные образования, как правило, подвижные, малоболезненные при пальпации. Диаметр образования, как правило, не превышает 10 см, форма округлая. Поскольку фолликулярную кисту нередко нельзя отличить от кистомы, показана операция.
При подозрении на кисту желтого тела можно провести наблюдение за больной в течение 2-3 мес. Если образование не рассасывается, то показана операция.
Опухоли яичника приходится дифференцировать от эндометриоидных кист, для которых характерны резкие боли до и во время менструации, иногда симптомы раздражения брюшины, так как происходит микроперфорация кист с попаданием их содержимого в брюшную полость. Это же обусловливает наличие спаечного процесса, который почти всегда сопутствует эндометриоидным кистам, ограничивая их подвижность. Диагноз эндометриоидной кисты становится еще более вероятным, если имеется и другая локализация эндометриоза. Эндометриоидные кисты располагаются сбоку или позади матки и в результате спаечного процесса нередко составляют с маткой единой конгломерат.
Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла, чего не наблюдается при опухолях яичников. Это является важным диагностическим признаком. При наличии эндометриоидных кист также показано хирургическое лечение.
У ряда больных трудно дифференцировать опухолевидные образования воспалительной этиологии и истинную опухоль, исходящую из придатков матки. При распознавании этих заболеваний часто допускаются ошибки. Установление точного диагноза имеет принципиальное значение, так как от этого зависит тактика лечения, которая при воспалительных заболеваниях и опухолях различна.
Как правило, на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований воспалительные изменения можно отличить от опухолей придатков матки.
Данные анамнеза (возникновение заболевания после родов, абортов или с началом половой жизни, наличие в анамнезе обострений
148
воспалительного процесса, бесплодие, а также определение при бимануальном исследовании болезненных образований в области придатков матки с нечеткими контурами) позволяют думать о воспалительном процессе. При обнаружении опухолевидных образований в области придатков матки в постменопаузе следует предположить истинную опухоль яичников, так как воспалительные процессы в этом возрасте возникают исключительно редко. Гидросальпинкс может стимулировать опухоль яичника.
Наличие гнойного тубовариального образования, как правило, сопровождается симптомами раздражения брюшины, высоким лейкоцитозом, лихорадочным состоянием и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывания образования не происходит, то нельзя исключить опухоль и показано оперативное вмешательство.
Развитие опухоли нередко сопровождается перифокальным воспалением. Терапия может вести к уменьшению образования и улучшению самочувствия. В тех случаях, когда после противовоспалительной терапии образование приобретает более четкие контуры, следует думать об опухоли.
В настоящее время наблюдается еще одно патологическое состояние, которое следует дифференцировать от опухоли яичника. Это синдром гиперстимуляции яичника, который возникает под влиянием гормональных препаратов, применяемых для стимуляции овуляции. Яичник увеличивается (иногда значительно), появляются боли, в более тяжелых случаях даже асцит и симптомы острого живота. Указание женщины на прием препаратов для стимуляции овуляции способствует диагностике.
Апоплексия яичника в некоторых случаях может быть принята за опухоль. Тщательно собранный анамнез помогает установить диагноз. Определение дней менструального цикла позволяет заподозрить апоплексию. Если женщина отрицает половую жизнь, а заболевание напоминает внематочную беременность, также следует думать об апоплексии яичника.
Из числа редко встречающихся заболеваний, симулирующих опухоль яичника, следует назвать массивный отек яичника, который сопровождается болями и причиной которого может быть частичный перекрут брыжейки яичника.
Истинную опухоль яичника часто приходится дифференцировать от паровариальной кисты, которая представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, расположенное сбоку и спереди от матки. Обычно
149
дифференцировать паровариальную кисту от овариального образования удается лишь в тех случаях, когда на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник.
Диагностика паровариальной кисты несколько облегчает эхографическое исследование, при котором наряду с кистозным образованием определяется яичник.
Опухоли яичников следует отличать от миомы матки. Наличие миоматозных узлов, исходящих из тела матки, и явно выраженный переход шейки матки непосредственно в опухоль позволяют в большинстве случаев различить эти заболевания. Миома матки часто сопровождается гиперполименореей, тогда как при кистомах яичника кровотечения, как правило, нет. Опухоль, возникшая в постменопаузе, чаще всего исходит из яичника.
Подбрюшинный миоматозный узел на ножке трудно отличить от опухоли яичника, но в этих случаях уточнение диагноза не имеет большого значения, так как в том и другом случае больная нуждается в операции.
В редких случаях опухоль может симулировать инородное тело, оставленное в брюшной полости во время предыдущей операции. При этом в брюшной полости пальпируют образования в спайках, с нечеткими контурами. Диагноз установить трудно, однако заподозрить наличие инородного тела можно, учитывая данные анамнеза (перенесенная операция, тяжелое течение послеоперационного периода).
За опухоль яичника можно принять опухоль, исходящую из кишечника или брыжейки, а также дистопированную селезенку или почку.
Чтобы не расценить как опухоль наполненный мочевой пузырь или забитую фекалиями толстую кишку, исследование всегда надо проводить при опорожненных мочевом пузыре и кишечнике.
Осложнения
Самым тяжелым осложнением доброкачественных опухолей яичника является возникновение в них злокачественного роста. Наиболее опасны с этой точки зрения цилиоэпителиальные папиллярные кистомы. Значительно реже наблюдается злокачественный рост муцинозных кистом и совсем редко – дермоидных кист яичников.
Уловить момент возникновения злокачественного роста трудно. При осмотре каждой женщины, у которой имеется опухоль яичника, нельзя исключить возможность злокачественности новообразования, даже если опухоль невелика и подвижна. Другими словами, необходимо своевременно удалять доброкачественные опухоли яичника.
Перекрут ножки опухоли. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и части заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы проходят сосуды,
150