доступные участки матки и окружающих ее областей. Убедившись в отсутствии спаек с кишкой, специальными острыми крючками, наложенными на видимую часть передней поверхности матки, начинают выводить матку в рану.
По мере выведения матки крючки перекладываются ближе к дну. Для облегчения ее выведения необходимо снять двузубцы с шейки матки и заменить их кетгутовыми лигатурами, а после этого пальцем оттеснить шейку матки к заднему своду. Одновременное подтягивание тела матки во влагалищную рану и отодвигание шейки к заднему своду обеспечивают более свободное перемещение матки во влагалище.
Следующим этапом является отсечение придатков от матки. Для этой цели сначала пересекаются и лигируются круглые маточные связки, что существенно улучшает подвижность матки.
Дигатуры с дистальных отделов круглых связок не срезаются и оставляются как опознавательные. Затем энергичным движением матка отводится в сторону, и становятся хорошо заметными труба и собственная связка яичника, на которые накладываются два параллельных зажима.
На указанные образования накладываются зажимы, между ними ткани пересекаются и лигируются, но швы не срезаются. Аналогичным образом отсекаются придатки другой стороны.
Подтягивая матку на себя, тупым путем освобождают боковые отделы ее от брюшины, обнажая восходящую маточную артерию, которую пережимают, пересекают и лигируют на уровне внутреннего маточного зева. Свободный край пузырно-маточной складки брюшины для обеспечения изоляции брюшной полости пришивают рассасывающимися швами к задней поверхности матки на уровне, выше которого произойдет отсечение матки. Одну-две из указанных лигатур оставляют в качестве держалок и над ними производят собственно ампутацию матки. На культю шейки матки накладываются 3-4 викриловых шва. Культи круглых связок и придатков матки вытягивают внебрюшинно и фиксируют между лоскутом тканей, состоящим из стенки влагалища и мочевого пузыря, и краем разреза переднего свода. Лоскут, включающий мочевой пузырь и стенку влагалища, пришивается поверх культи шейки матки по месту его прежнего расположения.
Влагалищная экстирпация матки без придатков
Начальные этапы операции влагалищной экстирпации матки без придатков точно такие же, как и при производстве супрацервикальной ампутации: языкообразный разрез передней стенки влагалища, отделение лоскута (состоящего из влагалищной стенки и мочевого пузыря) от шейки матки, обнаружение и рассечение пузырно-маточной складки брюшины. Можно также использовать прием, состоящий в циркулярном пересечении влагалищных сводов по окружности шейки. Это облегчает в дальнейшем
131
отсечение матки от задней влагалищной стенки и пересечение брюшины прямокишечно-маточного углубления.
Свободный край пузырно-маточной складки брюшины рассасывающимися лигатурами соединяют с краем влагалищной раны и помечают инструментом.
Если матка оказывается большой и ее не удается вывести через кольпотомическое отверстие, то можно рассечь матку пополам по средней линии от наружного зева шейки до дна вначале по передней, а затем по задней поверхности и извлечь каждую половину раздельно (за исключением случаев опухолевого поражения, когда этот прием противопоказан).
После выведения тела матки, ассистент, используя крючки или лигатуру, энергично отводит матку в левую сторону, и тогда становится виден верхний отдел правой широкой связки. На начальные отделы круглой, собственной яичниковой связок и трубы накладываются зажимы, и между ними указанные образования пересекаются и перевязываются рассасывающимся шовными материалами.
Во избежание при перевязке соскальзывания лигатуры рекомендуется прошивать нитью хотя бы одно из перечисленных образований.
Аналогично обрабатывается и левая сторона.
Подтягивая матку в одну сторону, а отсеченные придатки за лигатуру в другую и несколько сдвигая придатки в глубину таза, освобождают клетчатку боковых поверхностей матки, в которой проходит маточная артерия. Перпендикулярно матке накладываются зажимы на маточную артерию, затем сосуды пересекаются и перевязываются кетгутом. Аналогично пересекаются и лигируются сосуды с другой стороны.
Произведя одновременное подтягивание за тело и шейку на себя и несколько в сторону, обнажают и делают доступными для осмотра крестцово-маточные связки, которые пережимаются, пересекаются и лигируются кетгутом. Матка оказывается теперь связанной только лишь с брюшиной прямокишечноматочного пространства и влагалищными сводами. Производят пересечение боковых сводов, брюшины и заднего свода влагалиша. По мере пересечения этих образований накладываются зажимы, которыми края раны подтягиваются по направлению входа во влагалище.
После удаления матки прямокишечно-маточную брюшину соединяют с краем заднего влагалищного свода несколькими швами. Затем экстраперитонеально фиксируют культи придатков, соединяя с каждой стороны между собой: край влагалища спереди, край пузырноматочной складки, брюшину, покрывающую культи придатков выше лигатур, брюшину прямокишечно-маточного пространства и край задней стенки влагалиша.
132
Благодаря такому приему рана суживается, а культи придатков оказываются лежащими экстраперитонеально и надежно соединенными со стенкой влагалища. Затем производится закрытие брюшной полости за счет соединения краев брюшины.
Для профилактики возможного образования грыжевого выпячивания в области прямокишечно-маточного пространства, поверх зашитой брюшины сшивают между собой культи крестцово-маточных связок и, по возможности, кардинальных, которые затем будут служить опорой для органов малого таза. Последний этап: непрерывным кетгутовым швом закрывают влагалищную рану.
Влагалищная экстирпация матки с придатками
Операция влагалищной экстирпации матки с придатками производится по такому же плану, как и экстирпация матки без придатков до момента выведения матки во влагалище. С этого этапа производят резкое низведение матки и одновременно отводят ее несколько в сторону. Мягкими зажимами захватывают яичник и трубу, и после их выведения в рану становится видной подвешивающая связка яичника, на которую накладываются два зажима; между ними связка пересекается и лигируется рассасывающимся шовным материалом. После этого пережимают, рассекают и перевязывают круглую маточную связку. В остальном операция продолжается, как это было описано выше.
ТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ Экстирпация матки (I способ)
Эту операцию вначале производят точно так же, как надвлагалищную ампутацию матки без маточных труб и яичников (по I способу), но мочевой пузырь отслаивают от матки полностью – до передней части свода влагалища. Как только рассечена брюшина пузырноматочного углубления, мочевой пузырь отодвигают тупфером книзу, натянутую при этом околопузырную клетчатку пересекают ножницами поближе к шейке мочевого пузыря, дальнейшую ее отслойку производят тупфером. Убедиться в том, что мочевой пузырь уже отсепарован, можно с помощью пальпации. Хирург пальпирует большим пальцем пузырную, а указательным и средним пальцами – кишечную поверхность шейки матки, постепенно опускаясь книзу, где пальцы соскальзывают с плотной шейки матки на прилегающие друг к другу стенки влагалища.
Маточная артерия при проведении экстирпации матки должна быть хорошо видна; ниже внутреннего зева ее пережимают двумя зажимами Кохера, между которыми разрезают сначала с одной, затем с другой стороны и перевязывают.
Если в зажимы не попала влагалищная артерия, ее пережимают отдельно, перерезают и перевязывают. После этого матку оттягивают по направлению к лобковому симфизу. Крестцово-маточную складку брюшины рассекают между крестцово-маточными связками и
133
отсепаровывают книзу. Под контролем глаза каждую прямокишечноматочную связку строго перпендикулярно у места отхождения от матки пережимают зажимами, между которыми связки перерезают и перевязывают. Во избежание ранения мочеточников этими зажимами не следует захватывать околоматочную клетчатку вблизи боковых частей свода влагалища. После этого матка становится подвижной. Теперь ее отводят по направлению к головному концу операционного стола, мочевой пузырь отодвигают тупфером, а переднюю стенку влагалища захватывают пулевыми щипцами или зажимом Кохера, под матку и верхнюю часть влагалища подкладывают стерильную салфетку, чтобы содержимое влагалища при его вскрытии не попало в брюшную полость. Удаляют из влагалища тампон. Переднюю часть свода влагалища вскрывают через отверстие влагалища. Обрабатывают его слизистую оболочку 2% раствором йода спиртовым и тампонируют длинным бинтом. Далее отверстие во влагалище увеличивают в обе стороны, и захватывают шейку матки у наружного зева надежными щипцами (например, щипцами Дуайена). Энергично оттянув шейку матки, ножницами рассекают свод влагалища вблизи ее стенок по всей окружности, фиксируя края раны зажимами Кохера. Производят ревизию полости удаленной матки.
Рану влагалища зашивают узловатыми рассасывающимися швами или оставляют открытой, если имеется необходимость в дренировании брюшной полости или околоматочной клетчатки. После этого удаляют салфетку, которая была подведена под шейку матки перед рассечением свода влагалища, и все участвующие в операции сменяют перчатки или моют руки. Операционная сестра убирает весь бывший в работе инструментарий и материал и заменяет его другим стерильным комплектом. Рану дополнительно обкладывают стерильными салфетками. Перитонизацию производят непрерывным рассасывающимся швом, соединяющим задние листки широкой связки матки с передним краем брюшины пузырно-маточного углубления, в результате в забрюшинное пространство должны быть погружены все культи; несколькими швами соединяют листки широких связок матки с краями влагалищной раны. После туалета брюшной полости и удаления из нее инструментов и салфеток операционную рану зашивают послойно.
Как следует из сказанного, операция пангистерэктомии обычно не представляет непреодолимых трудностей и при наличии соответствующей подготовки почти каждый гинеколог может овладеть необходимыми приемами, чтобы успешно ее выполнять.
Основными этапами этой операции после вскрытия брюшной полости являются следующие:
раскрытие операционной раны ранорасширителем и ограждение кишечника салфетками;
изучение патологических соотношений органов малого таза;
134
выделение матки и ее придатков из сращений (если они имеются);
перерезание с обеих сторон между двумя зажимами Кохера в отдельности круглой связки матки и собственной связки яичника с маточной трубой и немедленная перевязка их;
рассечение широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева;
рассечение поперек между зажимами брюшины пузырно-маточного углубления и отсепаровка мочевого пузыря книзу до передней части свода влагалища;
обнажение маточной артерии, перерезание ее между двумя зажимами Кохера и перевязка, перерезание и перевязка влагалищной артерии, если она случайно не попала в зажим Кохера;
захватывание зажимами Кохера, перерезание и перевязка крестцово-маточных связок;
вскрытие влагалища после удаления из него тампона;
дополнительная дезинфекция и тампонада влагалища;
отсечение матки от свода влагалища;
ревизия полости удаленной матки;
зашивание влагалищной раны (или оставление ее открытой);
смена перчаток, белья, инструментов и салфеток;
перитонизация;
туалет брюшной полости и извлечение из нее инструментов и салфеток;
зашивание операционной раны;
извлечение тампона из влагалища.
Пангистерэктомия (I способ)
Эта операция отличается от экстирпации матки тем, что ее следует начинать с рассечения связки, подвешивающей яичник, и круглой связки матки сначала с одной, затем с другой стороны. В неосложненных случаях это может быть выполнено без затруднений. Но при наличии обширных спаек и развитии рубцовых изменений связки бывают укорочены, несмещаемы, нерастяжимы и труднодоступны, особенно связка, подвешивающая яичник. При подобных обстоятельствах попытки наложить на нее зажим могут привести к повреждению мочеточника со всеми вытекающими отсюда последствиями. Чтобы по возможности этого избежать, следует разрушить все сращения, рассечь их ножницами, постепенно тупфером отодвигая, натягивая и вновь рассекая, затем максимально натянуть крестцово-маточную связку, удобнее сначала правую, и строго перпендикулярно наложить на нее зажим Кохера. Никакие другие ткани, кроме связки, в зажим попасть не должны. Пережатую связку перерезают ножницами, не погружая их бранши в глубжележащие ткани, и сразу перевязывают. Наложение зажима Кохера
135