фиксируя их к культе шейки матки, и нить завязывают. Производят ревизию полости удаленной матки.
После туалета брюшной полости и извлечения из нее инструментов и салфеток операционную рану зашивают по общим правилам и изолируют асептической повязкой.
Основными моментами модифицированной операции надвлагалищной ампутации матки с придатками после вскрытия брюшной полости являются следующие:
фиксация матки двумя зажимами Кохера, наложенными параллельно ее краям, и выведение ее из брюшной полости, а если это не удается, то в операционную рану;
оттягивание матки кверху и влево;
пережатие одновременно или раздельно круглой связки матки, и связки, подвешивающей яичник;
рассечение их ножницами или скальпелем и продление разреза на брюшину пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки, а при необходимости – и смещение мочевого пузыря книзу;
рассечение маточной артерии на зажиме Кохера;
выполнение того же с другой стороны;
клиновидное иссечение матки;
замена зажимов лигатурами;
ревизия полости удаленной матки;
ушивание культи шейки матки;
перитонизация с одновременной фиксацией культей связок к культе шейки матки;
удаление из брюшной полости инструментов и салфеток, туалет;
послойное зашивание операционной раны.
Показания к вагинальной гистеректомии (ВГ) (влагалищной экстирпации матки, экстирпации матки через влагалище):
симптомная миома матки;
нарушения менструального цикла, вызванные гиперпластическими изменениями в эндометрии;
эндометриоз и узловая форма аденомиоза;
сочетанные доброкачественные опухоли матки и придатков;
субмукозные рождающиеся фибромиомы матки;
родившиеся во влагалище некротизированные опухоли, соединенные со стенкой матки широким основанием;
резко выраженное ожирение брюшной стенки у женщины с фибромиомой матки, подлежащей оперативному лечению.
ВГ при фибромиоме, не превышающей размеров головки новорожденного, может быть применена у женщин старческого возраста, а
126
также у истощенных и ослабленных больных, у которых брюшностеночное чревосечение протекает тяжелее как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Относительные противопоказания:
размеры матки более 12 нед.
неопластические процессы, подтвержденные гистологически.
Вагинальная гистерэктомия
Больная должна лежать на столе в акцентированном положении при
промежностной литотомии. С помощью двух ассистентов колени больной максимально подтянуты к грудной клетке, что облегчает доступ к матке. Передняя и задняя губы шейки матки захватываются на пулевые щипцы после дезинфекции операционного поля. Здесь, либо матку резко оттягивают кверху и делают заднюю кольпотомию, либо циркулярный разрезстенок влагалища. Циркулярнный разрез на шейке матки выполняют несколько выше зоны перехода слизистой оболочки влагалища на слизистую влагалищной части шейки матки (приблизительно 3-5 мм). Более высокий разрез сопряжен с риском ранения мочевого пузыря (спереди) и прямой кишки (сзади). После разреза влагалища его стенки нежно (пальцем) отсепаровывают кверху, обнажая кардинальные связки и фасцию мочевого пузыря.
Переднюю стенку влагалища вместе с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки. Затем шейку матки оттягивают к лону и вскрывают через задний свод брюшину прямокишечно-маточного углубления. Матку оттягивают в сторону и вниз, а боковую стенку влагалища с помощью зеркала отводят в противоположную сторону; мочевой пузырь защищают зеркалом. Рассеченную стенку бокового свода влагалища смещают тупфером или пальцем вверх, захватывают зажимом кардинальную связку, рассекают ее и лигируют викрилом (дексоном). Можно эти связки рассечь и после наложения лигатур. Та же манипуляция производится с другой стороны.
После этого вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления с помощью ножниц, приподнимая брюшинную складку пинцетом. Разрез в брюшине расширяют под контролем зрения с помощью ножниц в одну и в другую сторону. Передний край разреза брюшины подшивают несколькими швами к краю влагалищной раны или берут на зажим. В брюшную полость вводят подъемник; мочевой пузырь отодвигают вверх и кпереди. Тело матки захватывают пулевыми щипцами и пальцем проверяют, нет ли сращений, окутывающих матку. Подтягивая в кольпотомное отверстие тело матки, захватывают другими пулевыми щипцами видимую вышележащую часть ее тела и постепенно, перекладывая пулевые щипцы, выводят тело матки через кольпотомное отверстие. Если матка велика по размеру и с трудом выводится, то прибегают к рассечению ее передней стенки от наружного зева до дна.
127
Подтягивая края разреза крепкими щипцами, удается вывести тело матки через кольпотомное отверстие. После выведения матки приступают к ее удалению. Тело матки оттягивают в сторону. На маточную артерию накладывают зажимы, сосуд лигируют и концы лигатуры срезают. На круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника накладывают у ребра матки зажимы, их перерезают; лигируют культи придатков и концы лигатур берут в зажим. После этого переходят на вторую сторону, также перевязывают маточную артерию и отсекают придатки от матки.
После удаления матки производят перитонизацию за счет брюшины циркулярным викриловым швом, дренирование брюшной полости, затягивают циркулярный шов. Перед завязыванием этих швов ассистент осторожно подтягивает культи придатков и связок за длинные нити лигатур в боковую сторону и затем завязывает шов, наложенный на брюшину медиально от культи.
Опорожнение мочевого пузыря. Контроль гемостаза. Стенки влагалища сшиваются и затягиваются циркулярным викриловым швом. Катетеризация мочевого пузыря катетором Фолея №18 на 1 сут до момента подъема пациентки. По показаниям влагалище тампонируют до следующего утра марлевым тампоном.
Вагинальные операции при вывороте матки
Как при хроническом послеродовом вывороте матки, так и редких его формах у нерожавших женщин возможно оперативное лечение чрезвлагалищным доступом. Обычно отдают предпочтение вагинальной экстирпации матки, но при необходимости сохранения матки можно рассматривать методику вправления. Метод, описанный Джонсоном (Johnson, 1949), оказался эффективным в острых и подострых случаях, так как сопровождается небольшой кровопотерей. Различные вагинальные методики не имеют принципиальных отличий.
Техника
Посредством передней или задней кольпоцелиотомии вскрывают брюшную полость. После визуализации инверсионного кольца указательный палец левой руки через кольпоцелиотомический разрез вводят в инверсионную воронку. Кольцо рассекают по средней линии. Теперь возможно проведение вправления матки с обратным соскальзыванием инверсионного кольца. Захватывают заднюю губу шейки, вытягивают и зашивают, как после вагинальной гистеротомии, узловыми швами, не включающими в себя слизистую оболочку.
Тотальная гистерэктомия с придатками лапаротомическая
Тотальная гистерэктомия с придатками лапаротомическая – операция по удалению тела матки, шейки и придатков с помощью метода лапаротомия. Лапаротомия проводится через большой разрез в передней брюшной стенке. При лапаротомическом доступе у хирурга больше
128
возможностей для манипуляций во время операции. Недостаток операции
– большой шов, который может превратиться в рубец, возможность травмы внутренних органов, длительное восстановление. Операция назначается при диагнозах:
Онкозаболевание тела матки.
Онкозаболевание шейки матки.
Рак придатков.
Также процедура назначается при заболеваниях, лечение которых не дало результатов и требует удаления органа.
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия проводится с помощью прибора лапароскопа, манипуляции во время операции производят через маленькие разрезы в передней брюшной стенке.
Показаниями являются:
Предраковые заболевания шейки матки.
Множественные миомы.
Злокачественное перерождение эндометрия.
Прогрессирующий эндометриоз, полипоз, гиперплазия.
Кровотечения, причину которых выяснить не удалось.
Рак матки, шейки матки, придатков
Противопоказаниями являются:
Большой размер матки.
Выпадение матки.
Крупные кисты придатков.
Операция должна проводиться опытным хирургом. При проведении операции возможна травма внутренних органов. Данная операция имеет положительные стороны: хирург может с помощью лапароскопа рассмотреть в увеличенном виде оперируемый орган, брюшная полость наполнена газом, который сдавливает сосуды и снижает риск кровотечения. После тотальной лапароскопической гистерэктомии быстрее происходит процесс восстановления организма женщины. Швы на животе косметические, практически не видны.
Надвлагалишная ампутация и экстирпация матки при использовании влагалищного доступа
Вспомогательные разрезы промежности
При производстве влагалищных чревосечений иногда приходится прибегать к вмешательству, которое расширяет операционный доступ и позволяет более свободно манипулировать в случаях узкого влагалища у пожилых и не ведущих половой жизни женшин. Подобным дополнительным вмешательством является разрез Шухардта или Бумма.
129
Этот разрез захватывает влагалище, мышцы тазового дна, промежность. Проводится он с левой стороны, а в отдельных случаях – с обеих сторон.
Половая щель и влагалище разводятся пальцами и при оттягивании их левой половины начинают латеральное рассечение промежности, отступя на 2 см выше задней спайки. Дальше разрез ведется по направлению к седалищному бугру, оставляя медиальнее наружный сфинктер прямой кишки. При этом разрезаются губа, луковично-пещеристая мышца, мочеполовой треугольник, клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.
При таком разрезе обычно не возникает сколько-нибудь обильного кровотечения, за исключением тех случаев, когда у больных имеется варикозное расширение вен. Сосуды лигируются по мере их пересечения. При завершении разреза образуется довольно большая раневая поверхность, которая на все время дальнейших действий прикрывается марлевой салфеткой, удерживаемой задним влагалищным зеркалом. По окончании основной операции производят зашивание влагалищнопромежностной раны, начиная с соединения влагалищных краев раны, затем переходят на промежность и послойно сшивают кетгутом мышцы и клетчатку; на кожу промежности накладываются шелковые швы или скобки.
В ряде случаев оказывается достаточным воспользоваться вспомогательными разрезами типа перинеотомии или эпизиотомии.
Влагалищная супрацервикальная ампутация матки (операция
Rieck)
Начальные этапы этого вида вмешательства производятся так же, как и при передней кольпотомии, и состоят в следующем: на границе переднего свода влагалища и слизистой, покрывающей шейку матки, полулунным (языкообразным) разрезом рассекают стенку влагалища и, постепенно отделяя мочевой пузырь вместе с влагалишным лоскутом от подлежащей шейки (острым и тупым путем), достигают пузырно-маточной складки брюшины.
Если в плане предпринимаемой операции предстоит дополнительное вмешательство на мочевом пузыре и его шейке, то можно использовать продольный срединный разрез передней стенки влагалища, позволяющий сначала отделить стенку влагалища от мочевого пузыря, а затем пузырь от шейки матки.
Пузырно-маточная складка брюшины определяется по белесоватому, по сравнению с окружающими тканями, цвету и по пружинящему ощущению при давлении на нее пальцем. При этом пальцем также можно достигнуть и определить гладкую поверхность стенки матки, располагающейся кзади.
Оттеснив мочевой пузырь подъемником кпереди, вскрывают пузырноматочную складку брюшины: через созданное отверстие пальпируются
130