питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба.
При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияния и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Внезапные резкие боли, дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, нередко тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечаются бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления.
Может произойти перекрут ножки любой кистомы. Подвижные опухоли, не спаянные с окружающими органами, наиболее опасны в этом отношении. При перекруте опухоль увеличивается за счет кровоизлияния и отека. Попытки смещения ее вызывают резкую болезненность. В этих случаях больные нуждаются в срочной операции – удалении опухоли. Промедление с операцией приводит к омертвению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению с соседними органами, отграниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию. У некоторых больных промедление с операцией может привести к развитию разлитого перитонита.
При частичном перекруте ножки опухоли все явления носят значительно менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. В дальнейшем во время операции выявляются ряд вторичных изменений в опухоли, некроз, кровоизлияния.
Нагноение стенки или содержимого опухоли. Возникает довольно редко. Инфекция может проникнуть в опухоль из кишечника лимфогенным путем. Не исключается возможность гематогенной инфекции. При образовании гнойника образуются перифокальные спайки. Гнойник может прорваться в прямую кишку или мочевой пузырь, вследствие чего появляются свищи. Нагноение опухоли сопровождается симптомами гнойной инфекции (озноб, высокая температура тела, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины).
Кровоизлияния. Нередко отмечаются кровоизлияния в стенку или в полость опухоли, которые, как правило, сопровождаются усилением болей. До операции и гистологического исследования они распознаются редко.
Разрыв капсулы кистомы. Это осложнение наблюдается нечасто. Иногда оно является результатом травмы. Грубое исследование при наличии хрупкой капсулы может привести к ее разрыву. Разрыв оболочки вызывает острые боли, шок, кровотечение. При разрыве опухоль во время исследования перестает определяться. Разрыв капсулы кистомы может
151
привести к имплантации элементов опухоли по брюшине. Особенно опасен разрыв муцинозной кистомы яичника.
Псевдомиксома брюшины – редкое заболевание. В большинстве случаев псевдомиксома брюшины наблюдается у пожилых женщин. Это заболевание является осложнением муцинозных кистом яичника. Источником заболевания может быть также аппендикс.
Характерных признаков, на основании которых можно было бы достоверно поставить диагноз псевдомиксомы брюшины, нет. Заболевание может протекать под видом хронического аппендицита или опухоли брюшной полости без четкой локализации. В ряде случаев больные обращаются к врачу по поводу быстрого увеличения живота. Он принимает шарообразную форму, сохраняющуюся при изменении положения тела; пальпация живота безболезненна. Увеличение живота сопровождается появлением тестоватости при ощупывании, притуплением перкуторного звука, которое не исчезает при перемене положения больной. Иногда при пальпации имеют место характерные «коллоидный треск» и «хруст».
Разлитой реактивный перитонит с обширными сращениями нарушает функцию органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, изжогу, метеоризм, диспепсические расстройства. Может образоваться гнойник с перфорацией кишки и возникновением кишечного свища. Затем появляются отек, кахексия, рвота, повышается температура тела, СОЭ возрастает до 40-60 мм/ч, возникает моноцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов, развивается лимфопения. Больные умирают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности вследствие нарастающей интоксикации.
Отсутствие характерных симптомов заболевания приводит к тому, что псевдомиксома брюшины до операции почти никогда не диагностируется. Истинная природа заболевания не всегда распознается даже во время операции. В ряде случаев устанавливают диагноз рака яичников с «обсеменением брюшины и метастазами».
При псевдомиксоме брюшины необходима немедленная и по возможности радикальная операция: удаление опухоли и внутренних половых органов, резекция сальника и пристеночной брюшины с имплантатами, а также освобождение брюшной полости от свободно лежащих студенистых масс. Оставление сальника ухудшает прогноз заболевания. Несмотря на то что почти ни в одном случае псевдомиксомы брюшины не удается полностью освободить брюшную полость от излившихся студнеобразных масс и вторичных опухолевых кист, иногда после операции может наступить выздоровление. Если оперативное вмешательство не проводится, то больные умирают. После операции показано длительное наблюдение, а в случае возникновения рецидива – повторное оперативное вмешательство.
152
Прогноз при псевдомиксоме брюшины обычно неблагоприятный. Несмотря на морфологически доброкачественный характер опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения вследствие длительного течения заболевания. В редких случаях происходит обратное развитие патологического процесса и наступает выздоровление. Результаты наших наблюдений также свидетельствуют о неблагоприятном течении псевдомиксомы брюшины.
Известны казуистические случаи, связанные с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Так, описан случай ущемления кисты яичника в паховой грыже.
Наличие опухолей яичников может нарушать функцию соседних органов. Непроходимость кишечника возникает в тех случаях, когда опухоль нарушает нормальную подвижность кишечных петель и ведет к сдавлению их просвета.
Установление диагноза опухоли яичника диктует необходимость оперативного вмешательства. Объем операции зависит от возраста больной, характера опухоли, наличия сопутствующих заболеваний.
Определение объема оперативного вмешательства
При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникает противоречие между необходимостью онкологической настороженности и проведением принципа разумного консерватизма.
Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, а в дальнейшем формирование его.
По вопросу об оперативном вмешательстве при доброкачественных опухолях яичников имеются различные мнения. Ряд авторов ставят объем операции в зависимость от возраста, рекомендуя молодым женщинам производить одностороннюю овариотомию, а в периоде, близком к менопаузе, с целью профилактики рака – пангистерэктомию. Некоторые авторы считают, что удаление пораженного яичника является правомочной операцией и что в дальнейшем функция удаленного яичника полностью компенсируется деятельностью оставшегося.
Яичник является одним из звеньев цепи гормональной регуляции гипоталамус-гипофиз-яичники. Наличие обратной связи в этой цепи при удалении даже одного яичника приводит к снижению эстрогенной функции, что сейчас же опосредованно, через гипоталамические центры, отражается на гонадотропной функции гипофиза. В дальнейшем это может привести к нарушениям функций других желез внутренней секреции.
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что нередко производят неоправданно радикальные операции, т. е. удаляют яичник в том случае, когда вполне возможно его сохранение. Хирург, осматривая второй яичник и убеждаясь в его интактности, с легкостью удаляет
153
придатки пораженной стороны, что часто приводит к неблагоприятным последствиям.
Ряд исследователей подчеркивают необходимость необычайно бережного отношения к яичнику как половой железе, играющей большую роль в жизнедеятельности женского организма. После одностороннего удаления яичника отмечаются не только нарушения менструальной и генеративной функций, но и нейро-вегетативные расстройства. После консервативных операций на яичниках менструальная и генеративная функции страдают значительно меньше, чем после односторонней овариотомии.
При наличии доброкачественной опухоли яичника у женщины в репродуктивном возрасте можно удалить опухоль и сохранить здоровую ткань яичника. Несмотря на большие размеры опухоли, если во время операции выявляются неизмененные участки ткани яичника, показана консервативная операция. Естественно, речь идет о женщинах детородного возраста. Отдаленные результаты – единственно достоверный критерий правильности действий – совершенно четко указывают на необходимость бережного отношения к ткани яичника в репродуктивном возрасте женщины, так как после консервативных операций у значительно большого числа женщин сохраняются менструальная и генеративная функции. Даже при наличии сочетанной патологии операции у молодых женщин должны быть максимально консервативны (консервативная миомэктомия, частичная резекция яичника).
Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование, обширные спайки в малом тазе и межсвязочное расположение опухоли. Кроме того, иногда обнаруживается неизмененная овариальная ткань, но в процессе операции не удается сохранить питание этого участка и приходится полностью удалять яичник.
Яичники функционируют практически во все периоды жизни женщины, но с возрастом их деятельность видоизменяется. В климактерическом периоде яичники активно действуют как железы внутренней секреции. Деятельность их продолжается и в постменопаузе, видоизменяясь в направлении перехода от синтеза классических фенолстероидов к неклассическим. Это подтверждается, в частности, тем, что после удаления яичников в постменопаузе у больных раком молочной железы повышается выделение гонадотропинов. Причинами наступления постменопаузы являются не недостаточность яичников, а в первую очередь возрастные изменения гипоталамических центров, регулирующих циклическую и количественную продукцию гонадотропинов.
Сходство клинических симптомов, которые развиваются в климактерическом периоде и после кастрации, привело к тому, что многие стали отождествлять эти состояния. Однако, как известно, генез этих
154
состояний различен. Посткастрационный синдром обусловлен одномоментным полным выключением функции яичников, а климакс развивается на фоне возрастной перестройки гипоталамических центров и постепенного угасания функции яичников с частичным ее сохранением даже в периоде постменопаузы. Удаление яичников в возрасте 45 лет и старше не безразлично для женщины и может вызвать развитие посткастрационного синдрома. У больных, оперированных в этом возрасте, чаще встречаются нервно-психические расстройства, гипертония развивается в три раза чаще, чем у женщин, оперированных в возрасте до 45 лет. Хирургическая кастрация в ряде случаев сопровождается развитием гиперостоза и нарушением функции щитовидной железы.
По многочисленным наблюдениям, оставление яичников не увеличивает опасности развития рака, в то время как раннее удаление их способствует появлению сердечно-сосудистых и других заболеваний. Из всего изложенного выше становится понятной необходимость бережного отношения к яичникам в любом возрасте.
В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни приобретает особое значение определение хирургической тактики при лечении больных пожилого и старческого возраста. Одной из причин, которая заставляет хирурга ограничивать объем операции, является то, что
впожилом возрасте у женщин нередко наблюдаются экстрагенитальные заболевания.
Показания к операции при наличии доброкачественных опухолей яичников можно сформулировать следующим образом:
1.Установление диагноза опухоли яичника является показанием к безотлагательному оперативному лечению.
2.Подозрение на опухоль яичника и невозможность уточнить диагноз при применении дополнительных методов исследования. В этих случаях операцию следует расценивать как диагностическую лапаротомию.
3.Наличие опухолевидного образования воспалительной этиологии, которое не поддается длительной консервативной терапии, должно наводить на мысль о возможности опухоли яичника. В таких случаях также показано оперативное лечение.
У молодых женщин придатки матки удаляют при наличии противопоказаний к консервативной операции на яичниках или у женщин
вклиматерическом периоде и постменопаузе. Показанием к двустороннему удалению придатков матки (включая пангистерэктомию и ампутацию матки с придатками) является подозрение на злокачественный процесс в яичниках и двусторонние опухоли у женщин в климактерии и постменопаузе.
Операции на яичниках, как правило, производят абдоминальным путем. Это обусловлено прежде всего необходимостью ревизии органов брюшной полости, так как никогда нельзя с точностью определить
155