характер опухоли. Кроме того, абдоминальным путем операции выполнять проще.
Внастоящее время опухоли яичников нередко диагностируют у женщин в возрасте моложе 30 лет, которые забеременели после длительного лечения бесплодия. В этих случаях вопрос об операции должен решаться с большой осторожностью. Особое значение при определении характера опухоли в этих случаях имеет ультразвуковое исследование, которое позволяет определить структуру опухоли и дополнить результаты бимануального исследования.
Отдаленные результаты лечения больных после удаления доброкачественных опухолей яичника благоприятны с точки зрения сохранения трудоспособности. Нарушения менструальной и генеративной функций коррелируют с количеством удаленной ткани яичника.
Опухолевидные образования яичников
Вэтом разделе описаны образования, которые включены в классификацию ВОЗ.
Фолликулярная киста – это опухолевидное образование, возникающее вследствие накопления жидкости в кистозноатрезирующемся фолликуле. В таком образовании отсутствует истинный бластоматозный рост. Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой тонкостенные образования, однокамерные, тугоэластической консистенции.
Фолликулярные кисты могут возникать в любом возрасте, даже в детстве, но все же чаще образуются после периода полового созревания. Это положение подтверждается рядом экспериментальных исследований.
Впатогенезе фолликулярных кист может иметь значение, перенесенный воспалительный процесс.
Основным симптомом заболевания являются боли внизу живота. В редких случаях киста обладает гормональной активностью или ее развитие сопровождается нарушением менструального цикла.
При влагалищном исследовании киста определяется сбоку или кпереди от матки, малоболезненна при пальпации, нередко сопровождается воспалительным процессом в области придатков матки. Диаметр фолликулярной кисты не превышает 10 см.
Установив диагноз кисты яичника, можно провести наблюдение за больной в течение 2-3 менструальных циклов. Если опухолевидное образование не рассасывается, то показано оперативное лечение. Это необходимо, так как до операции и даже до гистологического исследования удаленного препарата фолликулярную кисту трудно дифференцировать от серозной гладкостенной кистомы яичника. Операция заключается в удалении кисты и формировании яичника из оставшейся здоровой ткани, а в климактерическом периоде и постменопаузе – в
156
удалении придатков матки пораженной стороны. Операцию производят так же, как и при доброкачественной опухоли яичника.
Киста желтого тела
Кисты желтого тела встречаются относительно редко (2-5 % по отношению ко всем кистомам и кистам яичников).
Киста по своему строению сходна с желтым телом и отличается от него лишь размерами (обычно не более 8 см в диаметре). Стенки ее толстые. Внутренняя поверхность характеризуется складчатостью желтого цвета. Содержимое представляет собой светлую прозрачную жидкость, иногда с примесью крови.
При микроскопическом исследовании обнаруживается, что клетки желтого тела располагаются в стенке кисты в виде пласта или отдельных групп. В каждой кисте желтого тела имеются лютеиновые и текалютеиновые клетки. Во всех случаях гистологически можно определить стадию развития желтого тела. Таким образом, кисты желтого тела – это ретенционные образования, кистозные желтые тела.
Кисты желтого тела встречаются у больных в возрасте от 16 до 55 лет. Основная жалоба – боли внизу живота в связи с сопутствующим воспалением придатков матки. Специфические клинические признаки отсутствуют. Наиболее частое осложнение – кровоизлияние в полость кисты.
Киста желтого тела пальпируется чаще сбоку от матки, имеет неравномерную консистенцию. Кисты желтого тела нередко возникают во время беременности. После ее прерывания они быстро рассасываются. Может возникнуть ситуация, когда прерывают беременность, а через 12-14 дней производят операцию и при этом не обнаруживают кисты. Накануне операции необходимо повторное влагалищное исследование.
В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Постепенно слой лютеиновых клеток замещается соединительной тканью и образование может превратиться, в кисту, лишенную эпителия.
При подозрении на кисту желтого тела следует провести наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов, так как может произойти обратное развитие кисты. В противном случае показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизмененной ткани яичника, так как до операции нельзя исключить наличие истинной опухоли яичника.
Паровариальная киста – ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка. Возникает в основном в возрасте 20-40 лет. Надъяичниковый придаток (паровариум) достигает наибольшего развития в период половой зрелости, подвергаясь атрофии к старости. По-видимому, этим объясняется редкость возникновения паровариальной кисты в детстве и старости.
157
Макроскопически паровариальная киста имеет вид образования округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции. В большинстве случаев она однокамерная, с прозрачным жидким содержимым. По размерам кисты могут варьировать от маленьких до гигантских, занимающих всю брюшную полость, чаще диаметр паровариальной кисты составляет 8-10 см. Стенка паровариальной кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты. На верхнем полюсе кисты видна распластанная удлиненная деформированная маточная труба. Яичник располагается у задненижнего полюса кисты, а в редких случаях может быть также распластан на ее нижней поверхности. Располагаясь межсвязочно, паровариальная киста маленьких размеров вначале не имеет ножки, однако при росте в сторону брюшной полости происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и образуется ножка, состоящая из листков брыжейки маточной трубы. Чаще всего в нее входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника.
Гистологически выявляется, что стенка кисты образована волокнистой фиброзной тканью. Внутренняя поверхность ее покрыта цилиндрическим, кубическим и плоским однорядным или многорядным эпителием. В некоторых случаях на внутренней поверхности паровариальной кисты обнаруживаются папиллярные разрастания.
Клиническая картина характеризуется болями внизу живота и пояснице. По мере роста кисты могут иметь место симптомы сдавления соседних органов и увеличение размеров живота: Иногда отмечаются нарушения менструального цикла и бесплодие. Указанные расстройства наблюдаются в основном при сочетанной патологии: паровариальной кисте, миоме матки, кистах или кистомах яичников.
Из осложнений, наблюдающихся при паровариальной кисте, практическое значение имеет лишь перекрут ее ножки. Выраженность клинической симптоматики зависит от того, какие образования входят в ножку кисты. В тех случаях, когда в процесс вовлечены маточная труба и связки яичника (при больших размерах кисты), перекрут ножки кисты имеет тяжелое течение, так как сдавливаются основные сосудистые и нервные стволы яичниковых связок. Внезапно развивается клиническая картина острого живота.
Диагностика паровариальной кисты представляет значительные затруднения. Обычно дифференцировать ее от кисты яичника удается лишь в тех случаях, когда на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник. Установление диагноза несколько облегчает эхографическое исследование, при котором наряду с кистозной структурой в области придатков определяется плотное образование – яичник.
158
Лечение оперативное. После вскрытия брюшной полости, если обнаруживается паровариальная киста на ножке, на нее накладывают зажим, ножку пересекают и лигируют.
Чаще паровариальная киста не имеет ножки. В этих случаях скальпелем на протяжении 2-3 см рассекают передний листок широкой связки. Этот листок тонкий, поэтому разрез надо делать поверхностным, чтобы не вскрыть и стенку кисты. Листки широкой связки по краям разреза приподнимают зажимами и затем препаровочными ножницами изгибом кверху производят дальнейшее рассечение листка. Пальцами вылущивают кисту. У ее основания надо наложить зажим (там имеются сосуды, питающие кисту). Ткани пересекают и лигируют. Перитонизацию производят путем наложения кисетного шва на широкую связку. Широкую связку надо рассекать на расстоянии 2-3 см от маточной трубы, чтобы не поранить ее и не деформировать при наложении кисетного шва.
При повторных чревосечениях у этих больных даже не удается найти оперированный участок. Благодаря хорошей ретракционной способности маточная труба принимает правильную форму и соответствующую длину.
Поликистозные яичники
В настоящее время поликистозным яичникам посвящены обширная литература и большое число различных исследований. Здесь приводятся лишь краткие сведения об этой патологии, этиология и патогенез которой до конца не раскрыты.
Возникновение поликистозных яичников является результатом полигландулярных нарушений с участием центральных (гипоталамус, гипофиз) и периферических (яичники, кора надпочечников) механизмов регуляции гомеостаза. Пусковым механизмом возникновения этой патологии может быть первичное нарушение функций яичников, надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системы.
При поликистозных яичниках имеют место утолщение белочной оболочки яичника и множественные кисты атретических фолликулов. Как правило, заболевание возникает в молодом возрасте.
Клинические проявления поликистозных яичников характеризуются двусторонним их увеличением, нарушением менструального цикла по типу первичной олигоменореи или вторичной аменореей, гирсутизмом, бесплодием, ожирением. В редких случаях наблюдаются кровотечения. При исследовании гормонального статуса выявляются нарушения секреции различных гормонов: гонадотропных, коры надпочечников, стероидных гормонов яичника. У значительного числа больных имеет место гиперпролактинемия.
Из представленных кратких сведений становится ясно, что больные с поликистозными яичниками нуждаются в детальном гормональном обследовании, проводимом гинекологом-эндокринологом.
159
У больных с поликистозными яичниками нередко возникают гиперпластические процессы и рак эндометрия. По-видимому, это обусловлено общностью этиологических факторов, которая проявляется тем, что в том и другом случае наблюдаются ановуляция и нарушения жирового и углеводного обмена и т. д. Диагностическое выскабливание эндометрия у этих больных обязательно.
В настоящее время с успехом проводят консервативное лечение склерокистозных яичников различными методами стимуляции овуляции. Показания к операции – клиновидной резекции яичников – возникают в случае отсутствия эффекта консервативной терапии.
После удаления большей части патологически измененного яичника в нем происходят процессы регенерации, нормализуются его морфологическое строение и функция. В результате удаления излишнего количества текаткани нормализуются функции гипофиза и надпочечников.
И. М. Грязнова и Г. М. Савельева добивались такого же успеха, как и после клиновидной резекции яичников, с помощью электроакупунктуры. Электрод вводили через операционный канал лапароскопа и в нескольких местах под контролем зрения «прожигали» яичник на глубину 1,5-2 см. При этом уничтожалась большая часть патологически измененных тканей яичника. Метод особенно ценен тем, что избавляет женщину от чревосечения.
Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника.
Беременность, менструации, половое возбуждение вызывают гиперемию органов малого таза. Небольшое кровоизлияние в яичник в процессе разрыва фолликула и образования желтого тела — обычное явление. Как правило, эти кровоизлияния не сопровождаются какими-либо клиническими симптомами.
Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикознорасширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме.
Изменения сосудов и ткани яичника являются результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко возникающего вследствие аппендицита. Немаловажная роль принадлежит нарушениям функций неировегетативнои системы, а также эндокринной, из-за чего происходит повышение секреции лютеинизирующего гормона гипофиза.
160